Sistema de Banderas

Se que he tenido abandonado el blog por múltiples razones que no vienen al caso, muchos lo echan de menos, cosa que agradezco...así que casi con un pie de vacaciones y menos obligaciones lo reactivo para explicar este tema que menciono en los eventos académicos y que por lo visto no es muy conocido entre los colegas a pesar de que escribí por primera vez sobre ella en el 2012 y desde allí las vengo usando y mencionando...en fín, aquí vamos, he perdido un poco la práctica de la escritura en el blog, pero bueno...

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El modelo Biopsicosocial (BPS) nos da una comprensión de cómo la enfermedad y el sufrimiento se ven afectados por diferentes niveles de organización, desde lo biológico hasta lo social. En otras palabras, los síntomas de las personas con dolor deben ser conceptualizados como el resultado de una integración entre los aspectos biológicos, psicológicos, sociales.  El modelo BPS reconoce la integridad del cuerpo y los conceptos de atención centrada en la persona; es actualmente el modelo reconocido como el modelo científico a seguir para entender el dolor en general, el modelo que muchos mencionan pero que pocos realmente conocen.

La diferencia entre saber el nombre de algo y saber lo que es

El modelo biopsicosocial en la práctica clínica ha llevado al método clínico a que se centre  en el paciente (no en la enfermedad), para introducir la vivencia de este y sus preferencias en el proceso diagnóstico y terapéutico, su contextualización, obliga a  individualizar la orientación de los problemas y sus posibles estrategias de intervención... de allí la importancia de los Factores Psicosociales  (muy nombrados, difundidos, pero poco conocidos por la mayoría). Ya para el año 2012 había hecho una entrada que puedes leer aquí, haciendo referencia a las Banderas amarillas; tantos años después sigo mencionándolas y pareciera que siguen siendo ignoradas, así que aquí vamos otra vez, no solo para saber NOMBRARLAS sino para SABER USARLAS.

Las tan mencionadas y poco entendidas banderas Rojas y Amarillas (entre otras), son parte de lo que se conoce como SISTEMA DE BANDERAS, que no es más que "un sistema  de cribado de pacientes o "screening clínico", muy bien estructurado que sirve para extraer y clasificar información útil que ayude al clínico a generar una hipótesis y a la posterior toma de decisiones , ayudándose para ello de una iconografía particular: Banderas de colores" Alcalá, 2016

Las Banderas Rojas:  son INDICADORES CLÍNICOS,  NO SON UN DIAGNÓSTICO. Son indicadores biomédicos de posible patología grave, tales como las enfermedades inflamatorias o neurológicos, daño musculoesquelético estructural o trastornos, problemas circulatorios, infecciones sospechosas, tumores o enfermedades sistémicas. Si se sospecha, éstos requieren más investigación urgente y derivación quirúrgica a menudo. Hay ciertos signos y síntomas que cuando se observa en el examen o la historia de un paciente nos alertan sobre el hecho de que algo podría estar mal. En el caso de los trastornos músculo-esqueléticos, los fisioterapeutas deberían estar altamente capacitados para identificar o descartar señales de alerta según la patología (Sí ¡según la patología! no son genéricas, si quieres saber por ejemplo las de dolor lumbar te recuerdo el enlace anterior) . Si se sospecha de la presencia de alguna bandera roja, el paciente debe buscar atención médica urgente. Nuevamente menciono: NO SON DIAGNÓSTICOS MÉDICOS, SON FACTORES DE RIESGO Y SE DESCRIBEN DE ACUERDO A UN CONTEXTO: es decir,  en caso de encontrar alguna que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos derivarlo a su médico tratante para que lo investiguen. (1)(2)(3)(4)

Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.

Vale acotar que sin banderas rojas también puede existir patología grave subyacente, por eso es importante una buena historia médica, una excelente historia fisioterapéutica. De manera que hay que minimizar los riesgos con presencia o sin ella, considerando entonces que según el contexto podemos y debemos: derivar de inmediato, estudiar más a fondo con posible contraindicación de fisioterapia. Hay que ser muy metódicos, sistemáticos y profundos durante la evaluación para evitar los falsos positivos, por ello hay que contextualizar, no ¡van aisladas! por ello hay que saber preguntar y saber escuchar (5).

Luego de las bandera clínicas o rojas vienen las banderas psicosociales: Los factores psicosociales  como se mencionó en párrafos anteriores, nos permiten trabajar a partir del modelo biopsicosocial y dar un marco para la evaluación y planificación. Estas banderas, insisto,  no son un diagnóstico o un síntoma, sino una indicación de que alguien no puede recuperarse como se esperaba, y puede necesitar apoyo adicional para volver a trabajar. Estos indicadores se refieren a menudo como obstáculos para la recuperación. Factores psicosociales podrían determinar los resultados, tales como los niveles de actividad y la participación y el trabajo, pero parecen ser menos relevante para la presentación de los síntomas.

Se han subdividido en los últimos años para reflejar las diferentes interacciones que pueden afectar la recuperación.Como resultado, ahora se conoce como banderas amarillas, azules y negras


Las banderas amarillas según Kendall et al. (1977):

"factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo y pérdida del trabajo asociados con el dolor (para ese momento específicamente  con dolor lumbar agudo)". 

Hoy día se han reconceptualizado un poco, pero siguen siendo consideradas barreras para la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en las personas con dolor ... factores pronósticos para el dolor persistente y la discapacidad asociada al dolor (1-4).

Las banderas amarillas cubren las características de la persona que afectan  la forma en que administran su situación con respecto a los pensamientos, sentimientos y comportamientos/actitudes. Hoy día se argumenta entonces, que el término "banderas amarillas" debe reservarse para más factores de riesgo abiertamente psicológicos, como el miedo y creencias inútiles, mientras que los (lugar de trabajo) los factores de riesgo sociales / ambientales podrían dividirse en 2 categorías: (a) las percepciones de los trabajadores que su lugar de trabajo es estresante y excesivamente exigente, que se denominan "banderas azules", y (b) las características más visibles de los lugares de trabajo y la naturaleza, así el seguro y sistema de compensación en virtud del cual los accidentes de trabajo son gestionados, se denominan "banderas negras" (2).

Considerando lo anterior, banderas amarillas incluyen:

-Catastrofismo - pensar lo peor

-Encontrar lsa experiencias dolorosas insoportables,  desproporcionada en relación con la condición

-Tener creencias nocivas, acerca del dolor y el trabajo - por ejemplo, "si vuelvo a trabajar mi dolor empeorará '

-El exceso de ansiedad, angustia y baja en el estado de ánimo

-El miedo  de una nueva lesión, al dolor y al movimiento.

-La incertidumbre acerca de lo que depara el futuro

-Los cambios en el comportamiento o comportamientos recurrentes

-Contar con otras personas o intervenciones para resolver los problemas (ser pasivo en el proceso) y visitas de serie a varios practicantes de ayuda sin ninguna mejora.

Vale mencionar que las barreras no son exclusivas de los pacientes, los Fisioterapeutas también tenemos “barreras” a mencionar entre ellas: nuestras creencias acerca de algún tratamiento, barreras basadas en nuestros gustos, preferencias de uno u otra intervención, desconocimiento de otros abordajes; siendo nosotros mismos un factor de cronificación y perpetuación del dolor.

Las banderas amarillas deben ser identificadas, para ello la literatura las menciona un orden para no saltar alguna:

A – Attitudes and beliefs (actitudes y creencias ---> Expectativas)

B – Behaviour (comportamiento con el problema)

C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)

D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)

E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)

F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)

W- Work (Trabajo)

Las Banderas azules: pueden considerarse en términos del trabajador y el lugar de trabajo. El empleado a menudo tiene temores y conceptos erróneos sobre el trabajo y la salud con base a sus propias experiencias anteriores o las de otros en la compañía para la que trabajan, o historias de otros (2). Las banderas azules pueden incluir:

-Las preocupaciones acerca de si la persona es capaz de satisfacer las exigencias del trabajo

-baja satisfacción laboral

-Poca ayuda en el trabajo

-La percepción de que el trabajo es muy estresante

-La falta de comunicación entre el empleador y el empleado.

Son indicadores de percepción individual y subjetiva de la persona sobre su trabajo y su estado de salud.

Banderas Negras:  son los que están fuera del control inmediato del empleado y / o el equipo que trata de facilitar la vuelta al trabajo. Banderas negras incluyen:

-Los malos entendidos entre los involucrados

-Las cuestiones financieras y / o procedimientos de reclamación, informes sensacionalistas

-Familia y amigos con fuertes creencias inútiles que influyen en el empleado

-El aislamiento social y desconectarse del trabajo.

Resumiendo un poco el Sistema de Banderas (ya en la imagen de arriba están resumidas pero insisto a ver si por repetición aprendemos más que los nombres ;-) 

De manera que estas son las más tradicionales, las que se deben de tener más claras, ya luego están las anaranjadas, rosas, verdes, marrones... pero será para la próxima.

Referencias.

1 Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work 

2 Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
3 Leerar,P. Boissonnault,W. Domholdt,E. Roddey,T. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain.J Man Manip Ther. 2007; 15(1): 42–49.
4 Nicholas MK1, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; "Decade of the Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal.fckLRPhys Ther. 2011 May;91(5):737-53.
5 Ferguson FC, Morison S, Ryan CG.Physiotherapists' understanding of red flags for back pain.Musculoskeletal Care. 2015 Mar;13(1):42-50

¿Qué es la Fisioterapia y dónde se estudia en Venezuela?

Etimológicamente la palabra FISIOTERAPIA deriva de los vocablos griegos Physis que significa “Natural”, o “Naturaleza”, y Therapéia que significa “Terapéutica”, “Tratamiento”, o “Curación”.

Aunque hace tres años publiqué una entrada sobre el cambio del paradigma en la Fisioterapia, creo que es tiempo de recordar de manera simple ¿qué es la fisioterapia?

Para la Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT), que es la única voz internacional de la Fisioterapia y representa a los fisioterapeutas en todo el mundo a través de sus  organizaciones miembro y sus 7 subgrupos, 

La Fisioterapia es uno de los pilares básicos de la terapéutica de los que dispone la medicina para curar, prevenir, readaptar a las personas; estos pilares básicos están constituidos por la Farmacología, la Cirugía, la Psicología y por supuesto la Fisioterapia.

Según algunos textos, se sugiere que la primera definición de Fisioterapia es la reflejada por Gilbert A y Carnot P. en el siglo pasado, en el libro "Biblioteca Terapéutica" (1921):

“La Fisioterapia comprende los múltiples métodos de tratamiento en los cuales se utilizan los agentes físicos. Estos métodos derivan de un principio común, pueden combinarse uno con otro, y se relacionan por los conocimientos técnicos y la instrumentación que necesitan”

Esta definición en realidad, expresa más el cómo que el qúe, ya que enmarca los métodos que le son propios. A partir de aquí se han originado las sucesivas definiciones.


Para 1967 todos los países asociados a la W.C.P.T. aceptaron definir la Fisioterapia como:

“el arte* y la ciencia** del tratamiento físico, es decir, el conjunto de actuaciones, métodos y técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y   adaptan a las personas susceptibles de recibir tratamiento físico  afectadas de disfunciones somáticas y orgánicas o a las que se desea mantener un nivel adecuado de salud"     

*

 

**

En esta definición se introducen los conceptos de prevención, recuperación y readaptación, con lo que los ámbitos de actuación se amplían de forma muy evidente (no solo de terapia/curación).

La Asociación Americana de Fisioterapia (APTA), en 1989, plantea:

“La fisioterapia es una profesión de la salud cuyo principal objetivo es la promoción de la salud y la función óptima, a través de la aplicación de los principios científicos, para prevenir, identificar, evaluar, corregir o aliviar las disfunciones del movimiento, ya sean agudas o prolongadas en el tiempo” 

La definición elaborada en la 14ª reunión general de la W.C.P.T. celebrada en Yokohama en mayo de 1999 y revisada en junio de 2011 en su 17ª Reunión General:

La Fisioterapia es "UNA PROFESIÓN DE LA SALUD AUTÓNOMA"  que "proporciona/ofrece"servicios de VALORACIÓN, DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN, INTERVENCIÓN Y EVALUACIÓN a las personas/poblaciones con el fin de desarrollar, mantener y restaurar el máximo movimiento y la habilidad funcional a lo largo de todo el ciclo de la vida. La Fisioterapia se ocupa de la provisión de servicios realizados por/o bajo la dirección y supervisión del FISIOTERAPEUTA en circunstancias dónde el movimiento y la función son amenazados por el proceso de envejecimiento, por lesión o por enfermedad. La Fisioterapia se preocupa por identificar y maximizaar el potencial de movimiento dentro de las esferas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. La Fisioterapia implica la intercción entre el fisioterapeuta, pacientes, familias y cuidadores, en un proceso de evaluar el movimiento potencial y estableciendo las metas y objetivos usando conocimientos y habilidades únicas de los fisioterapeutas.

Queda claro que el objetivo  de la Fisioterapia es promover, mantener, restablecer y aumentar el nivel de salud de los ciudadanos a fin de mejorar la calidad de vida de la persona y facilitar su reinserción social plena. Cuando se menciona que presta servicios, se incluye la ejecución por el fisioterapeuta, por sí mismo o dentro del equipo multidisciplinario, de pruebas eléctricas y manuales destinadas a determinar el grado de afectación de la inervación y la fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital, todas ellas enfocadas a la determinación de la valoración y del diagnóstico fisioterápico, como paso previo a cualquier acto fisioterápico, así como la utilización de ayudas diagnósticas para el control de la evolución de los usuarios.

La consideración como profesión le confiere una autonomía, una dinámica propia de funcionamiento y el derecho a ejercer el control de su trabajo en sus ámbitos de actuación


La Chartered Society of Physiotherapy inglesa en el año 2000 considera:

“Profesión sanitaria relacionada con el movimiento y la función y la maximización del potencial humano. Emplea enfoques físicos para promover, mantener y restaurar el bienestar físico, psicológico y social teniendo en cuenta las variaciones en el estado sanitario. Está basada en la ciencia, y está destinada a la extensión aplicación, evaluación y revisión de la práctica en la que se basa. Su núcleo central es el ejercicio del juicio clínico y la interpretación informada”

Algo que no debe de perderse de vista: La Fisioterapia es un servicio prestado únicamente por o bajo la dirección y supervisión de un "Fisioterapeuta", acreditado mediante un Título de grado, que lo habilitan para manejar el Modelo de Intervención Fisioterapéutico (MIF) el cual incluye: Examinación, Valoración, Diagnóstico, Pronóstico, intervención o plan de tratamiento y la reevaluación.

El amplio conocimiento del Fisioterapeuta y/o Terapeuta Físico sobre el cuerpo y sus necesidades de movimiento, lo ubican dentro del equipo de salud como el experto en el MOVIMIENTO en los niveles de promoción de salud, prevención, tratamiento / intervención, habilitación o rehabilitación.

En el SIGLO XXI, la Fisioterapia es la ciencia de la salud que se ocupa de mantener y restaurar al máximo el movimiento y las habilidades funcionales a lo largo de la vida. PARA LA FISIOTERAPIA, el MOVIMIENTO es el eje central a la que se refiere la salud humana, contando con varias intervenciones y  con un enfoque multimodal pensando siempre en la combinación más óptima según las condiciones de la persona a tratar (educación, agentes físicos, terapia manual y ejercicio físico - con cada uno de sus "apellidos, marcas, etc") que en conjunto logren su recuperación y la restitución de la FUNCIONALIDAD. 

En Venezuela, la Ley del Ejercicio de la Fisioterapia fue aprobada en el 2008. 

Con relación a esto último es importante reconocer cuáles son las instituciones universitarias en Venezuela que son LEGALES: 

Si estudias o egresaste de cualquier otra institución, lamentablemente puede que te hayan  estafado (esta es la lista más actualizada hasta hoy 13/01/2016), ejerces ilegalmente y estafas a las personas a las que te le presentas como Fisioterapeuta. CABE RESALTAR QUE LA FIGURA DE AUXILIAR EN FISIOTERAPIA NO EXISTE EN VENEZUEA, los títulos académicos otorgados son el de TÉCNICO SUPERIOR EN FISIOTERAPIA (3 años) o LICENCIADO EN FISIOTERAPIA, 

Hasta ahora eso es lo que hay, por supuesto, deja algunos vacíos, algunas cosas que hay que reflexionar y analizar mejor en su paradigma actual, pero definitivamente hay cosas que no hay que perder de vista que ya han quedado muy claras, como lo es el objeto de estudio de la Fisioterapia, su puesto dentro del área de la salud y los requisitos para ejercerla.

Referencias:

-Gallegos, T. Bases teóricas y fundamentos de la fisioterapia. Ed. Panamericana (2007).

-WCPT: http://www.wcpt.org/

Lecturas Recomendadas:

- Página Oficial de la WCPT http://www.wcpt.org/

Hielo en Inflamación ¿Sí o no?

Leyendo la entrada de los colegas de Fissioterapia 10 Razones: no más Método RICE recordé que tenía una en borrador sobre el tema de cuando se iniciaba la confusión acerca del hielo ¿sí o no? entrada que leí hace 4 años... y como estoy consciente de que tengo el blog algo abandonado por diversas razones, pues me animé a desempolvar la misma y así le damos "continum" al tema, pues justamente el fin de semana comenté en un curso que ya no se usaba como se ha hecho hasta ahora y se notó que nadie estaba al tanto de que:

LA INFLAMACIÓN NI EL DOLOR SON EL ENEMIGO...

La lesión de los tejidos provoca inflamación, que directamente activa a los sensores de peligro y hace más sensibles a las neuronas (lo que se puede traducir en dolor). La inflamación es una forma primitiva de defensa, que es esencial para el proceso de reparación de los tejidos. Hay que pensar en ella tras una lesión como parte del propio sistema interno de reparación y ser agradecidos  con ¡ella¡; no es un enemigo a matar (obviamente estoy hablando de la inflamación aguda ya que la "crónica" se asocia con "enfermedades") (1)

La inflamación es la primera respuesta fisiológica en el proceso de la reparación y remodelación de tejido. Sin ella, nada puede suceder después...

Considerando lo anterior, no es difícil concluir que: "Cualquier cosa que reduzca su respuesta inmune también retrasará la curación " Gabe Mirkin ( Dr. que en 1978,  acuñó el término RICE" ).

El ICE, RICE, PrICE en algún momento de la historia terapéutica fueron considerados el "Estándar de Oro" dentro de las opciones de tratamiento para las inflamaciones y lesiones deportivas (Esguinces, TendonITIS (que son realmente tendinOSIS), etc). Y es a estas alturas cuando le planteo a algunos colegas: ¿Te consideras Ft. que practica la fisioterapia basada en pruebas?...

 ¿De verdad en estos tiempo creen que la respuesta inflamatoria natural del cuerpo es un error?

El Dr. Gabe Mirkin, ya no lo cree así ( y la evidencia tampoco):

" Los entrenadores/fisioterapeutas han utilizado mi  ténica de "RICE"  durante décadas, pero ahora parece que tanto hielo y el reposo pueden retrasar la curación, en lugar de ayudar. "- Gabe Mirkin, MD, marzo 2014.

 NO se puede  tener la reparación de tejidos o remodelación sin inflamación. En un proceso de curación saludable (2). Hay que dejar de estigmatizar la inflamación en estos días: "La hinchazón es controlada por los sistemas internos del cuerpo para alcanzar la homeostasis. Si la hinchazón se acumula no es porque hay  exceso de  inflamación, sino que se debe a que el drenaje linfático es más lento, en este sentido: la Aplicación de hielo en el tejido lesionado hace que los vasos sanguíneos cerca de la lesión se contraigan y cierren el flujo sanguíneo que lleva las células curativas. Los vasos sanguíneos no se abren de nuevo por muchas horas después de aplicar el hielo. Esta disminución del flujo sanguíneo puede causar que el tejido muera a causa de disminución del flujo sanguíneo y puede incluso causar daños permanentes en los nervios---> además de retardar la cicatrización del tejido lesionado.

Cualquier cosa que reduce la inflamación también retrasa la curación.

Por otro lado: Rest (reposo) no es la respuesta tampoco. El descanso no estimula la reparación de los tejidos. De hecho  puede causar la transcripción de genes anormal del tejido colágeno. La evidencia ha demostrado que la carga del tejido a través del ejercicio u otro medio mecánico estimula la transcripción de genes, proteogenesis, y la formación de fibras de colágeno tipo I. 

El ejercicio se está calentando y el hielo se está derritiendo...

No estoy diciendo que nunca se daba de usar el hielo, pero debe de quedar claro ya No es el estándar de oro que ha llegado a ser y que no es una cura mágica que todo lo arregla, es necesario poner en la balance las variables: inflamación, dolor, cicatrización y los costos/beneficios de su uso, de todas maneras, hay recomendaciones mínimas a seguir en cuanto al tiempo de colocación, el ciclo y las horas de su utilidad. 

"RICE por sí mismo no es necesariamente demasiado peligroso (...) Pero usted debe saber que hay una mejor manera. " (3). 

Como mencioné anteriormente, no es un tajante NO a su uso; no se puede resumir en una sola sigla. Cada paciente es diferente, y cada terapia tiene que ser diseñada para esa persona, pero debe quedar claro que no es una pauta de tratamiento o un estándar.

NO TE PIERDAS LAS LECTURAS RECOMENDADAS AL FINAL DEL POST, las mismas aclararán tus dudas, porque son bien explicativas y los debates en las respuestas muy nutritivos...

Lecturas Recomendadas:

1) El Hielo y los AINES no son la respuesta indicada... http://stoneathleticmedicine.com/2013/11/why-ice-and-anti-inflammatory-medication-is-not-the-answer/

2) 10 Razones por las que no colocar Hielo... http://stoneathleticmedicine.com/2015/02/10-reasons-icing-injuries-is-wrong/

En español: http://fissioterapia.blogspot.com/2015/07/10-razones-no-mas-metodo-rice-en.html

3) El Fin de la Era del Hielo...http://stoneathleticmedicine.com/2014/04/rice-the-end-of-an-ice-age/

4) El Hielo, una modalidad usada en exceso... http://stoneathleticmedicine.com/2013/07/ice-worthless-and-overused-exercise-worthy-and-underused/


Referencias:

1. Butler, D., Moseley, D. Explain Pain. 2010.

2. Buckwalter, JA, and  Grodzinsky, AJ.  Loading of Healing  one, Fibrous Tissue, and Muscle: Implications for Orthopedic Practice. Journal of American Academy of Orthopedic Surgeons, Vol 7, No 5, 1999.

3.- http://www.medscape.com/viewarticle/823217_2

Humor en Fisioterapia.

Si piensas que un minuto pasa demasiado rápido, es que nunca has realizado  "plank"

El conocimiento del chófer (E. Fondevila)

La entrada a continuación es de E. Fondevila escrita en su blog. La comparto por aquí tal cual su entrada original, es una lectura imprescindible... 

Experto no es quien atesora conocimiento, sino quien se mantiene siempre dentro de su círculo de competencia

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EL CONOCIMIENTO DEL CHÓFER...

Ocurrió en el año 1918. El físico Max Planck fue galardonado con el Premio Nobel y en los meses siguientes comenzó un extraordinario periplo docente ante la avalancha de la demanda formativa que le surgió en numerosas villas y ciudades de Alemania para explicar los fundamentos de la nueva mecánica cuántica.

En su tour le guiaba un chófer que, a lo largo de los meses, se vio obligado a escuchar una y otra vez la misma lección. Con el tiempo y la convivencia, entre ambos empezó a florecer un hermosa y sincera amistad. En una ocasión, la noche previa a dar una conferencia en la ciudad de Múnich, mientras estaban sentados en la barra de un bar al calor de una generosa cerveza, el chófer le propuso al profesor lo siguiente:

“Oiga”, le dijo, “debe ser para usted muy aburrido estar contando una y otra vez el mismo cuento”. “En efecto, compañero”, le respondió Planck, “un poco aburrido sí que resulta”. “Pues, fíjese”, prosiguió el conductor, “le propongo para mañana algo diferente. ¿Qué le parece si, sólo por un día, usted y yo nos cambiamos los papeles?. Yo doy su charla de mecánica cuántica, al fin y al cabo después de tantos meses juntos ya me la sé de memoria. Y usted, si quiere, se puede poner mi gorra de chófer y sentarse en primera fila a escucharme tal y como siempre hago yo. ¿Qué le parece?” El profesor Planck levantó una ceja y sonrió. “¿Por qué no?”, le respondió. “Será divertido”.

Día siguiente, Universidad de Múnich. El público presente apenas podía contener la emoción ante la inminencia de las palabras de todo un Nobel. El salón de plenos abarrotado por las mentes más inquietas de la ciudad. Y así, a primera hora de la mañana, un chófer ofreció una lección magistral sobre mecánica cuántica delante de tan distinguida audiencia. Al acabar, un señudo profesor no pudo contenerse y rompiendo el protocolo de la época, levantó la mano y realizó una pregunta. Pausa. El conductor se le queda mirando largo rato y resuelve ufano: “Nunca habría pensado que alguien de una ciudad tan avanzada y moderna como Múnich pudiera formular una pregunta tan simple. Mi chófer se la responderá por mí”

La anécdota proviene de Charlie Munger, uno de los mayores inversores del mundo y socio preferente de Warren Buffett y está recogida en una obra de Rolf Dobelli (1). Según Munger, existen dos tipos de conocimiento. El primero, es elconocimiento del experto. Lo podemos apreciar en aquellas personas que han comprometido tiempo, dinero y esfuerzo en comprender algún asunto. El segundo tipo es el conocimiento del chófer, el tipo de conocimiento de la gente que recita palabras y conceptos con gran elocuencia y de manera a veces espectacular, pero de manera huera. Puede que su voz sea seductora, puede que inunden su discurso de bellas o complicadas palabras, pero en ningún caso este conocimiento es producto de una profunda y sincera reflexión, sino más bien un espectáculo impostado producto de un corta-y-pega irreflexivo. Lejos de ser anecdótico, este tipo de conocimiento es muy común: los seres humanos, en una primera intención, tendemos sistemáticamente a sobrevalorar nuestro conocimiento sobre cualquier asunto, por no hablar también de nuestra habilidad predictiva y además lo hacemos en una escala masiva (overconfidence bias).

Para el caso que nos ocupa, ¿cuánto conocimiento del chófer existe en fisioterapia? ¿cuánta adoración vemos todavía profesar a gurús y maestros de manera acrítica? ¿cuánta fisioterapia basada en la eminencia perdura hoy en gabinetes, hospitales y universidades?

A propósito de esto, el propio Warren Buffett ha acuñado un maravilloso concepto: el círculo de competencia (2). “Así“, nos explica Buffett, “lo que cae dentro de su círculo de competencia es aquello que usted comprende de manera intuitiva, mientras que lo que cae fuera del círculo de competencia es aquello de lo que sólo tiene un conocimiento parcial. En la vida, es esencial que usted descubra y distinga claramente qué comprende y qué no comprende. En realidad, no es algo dramático que su círculo sea más grande o más pequeño. Lo que es letal es que no sepa dónde está el perímetro“

Munger cuenta que “cada persona tiene un círculo de competencia y en su caso particular, usted debe descubrir cuáles son sus aptitudes. Si decide entrar en un escenario en donde las demás personas tienen aptitudes de las que usted carece, va a perder. Y tenga por seguro que ésta es, sin duda, la predicción más certera sobre usted que jamás podrá hacer en la vida. Mírese al espejo, sea honesto con lo que ve y conozca cuáles son sus límites para poder jugar en no importa cuál sea el escenario, pero siempre dentro de su círculo de competencia” (3)

Como fisioterapeuta, ¿cuál es su círculo de competencia? ¿Es usted honesto consigo mismo, con sus colegas y con sus pacientes cuando aborda un caso o una discusión profesional? Cuando usted como clínico está dialogando con un paciente, no vea con tanta alegría la gorra de conductor en la cabeza del enfermo antes que en la propia. Recuerde que usted es el que sabe (más o menos) de fisioterapia, pero el que realmente sabe (y muy bien, además) del problema del paciente es el propio paciente. Si usted olvida esto y pretende saber más que él de su dolencia o discapacidad, repita conmigo: conocimiento del chófer. No ayude a fomentar el síndrome de la bata blanca en sus pacientes. ¿Y qué ocurre cuandousted cree que es sus propias ideas, se confunde con su propio discurso y se olvida que el fin último de la pedagogía sanitaria es el beneficio del paciente y no reafirmar sus propias convicciones? ¿Es usted consciente de lo que puede recibir o interpretar el paciente cuando le habla de fascias, de cerebro, de neurociencia, de cadenas musculares; de neurotransmisores, de moléculas, de vísceras, de inmunología, de suturas craneales, de músculos débiles, de puntos gatillo, de reentrenamiento o de readaptación; de vértebras que se mueven, de discos, de chakras, de energías, de emociones, de meridianos o de alimentación? ¿Asume usted todos estos relatos acríticamente en su pedagogía, simplemente por repetición de los memes profesionales de moda de una manera irreflexiva? ¿Se los expone al paciente porque está buscando mejorar su condición o tal vez porque necesita con él reafirmar su identidad como terapeuta? “Vivir es creer”, decía el médico y filósofo Laín Entralgo. Necesitamos las creencias pero ¿son las suyas fruto de una reflexión madura y reposada? En última instancia, en fin, ¿está realmente usted dentro de su círculo de competencia cuando vende ese discurso a un paciente y cuando trabaja bajo esos paradigmas? Piénselo dos veces antes de responder y procure no convertirse usted, gratuitamente, en la nueva bandera amarilla de la neuromatriz de la discapacidad del enfermo.

Esto no sólo ocurre en el ámbito clínico. Usted lo sabe muy bien: la especialización en fisioterapia está basada en gran parte en el mercado, así que si usted que me lee es docente, le pregunto ¿está seguro de conocer nitidamente el perímetro de su círculo de competencia cuando se sube al atril? Si no lo tiene claro, me permito compartir con usted el siguiente aforismo de Wittgenstein, para que lo lea a modo de mantra antes de comenzar cada clase o exposición:

“Un maestro que puede mostrar buenos resultados, o aún sorprendentes, durante el curso, no es por ello un buen maestro, pues es posible que lleve a sus alumnos, mientras están bajo su influencia inmediata, a un altura que no les sea natural sin hacerlos desarrollarse para esta altura, de tal modo que se derrumban de inmediato una vez que el maestro abandona la clase.” (4)

En fisioterapia, ¿cuántos son los docentes en el grado y el postgrado que gustan de rodearse de un halo de sapiencia y misticismo para deslumbrar a sus estudiantes? ¿Cuántos estudiantes se frustran el lunes por la mañana después del seminario del fin de semana al comprobar la enorme distancia que les separa de la demostración realizada por el profesor? ¿Es eso entonces un buen ejemplo de docencia? ¿Qué ha enseñado usted? ¿qué se quiere transmitir en la docencia clínica en fisioterapia, cómo elevarse un palmo del suelo a los ojos del paciente o cómo aproximarse al problema que le aqueja y darle herramientas de control? ¿Cuántos son los docentes que gozan todavía de recrearse en la fisioterapia basada en la eminencia, de ponerse la medalla delante de los estudiantes? Y si usted es el discente, sea honesto también consigo mismo, ¿qué ha aprendido de ese señor que sea realmente valioso para el desarrollo de su profesión? Si ése es su caso o así lo ha vivenciado en carnes, repita conmigo: conocimiento del chófer. No se deje impresionar por fuegos artificiales y luces de colores, intente ir más allá del efecto halo que pueda generar un profesor. Desarrolle su pensamiento crítico.

Así que cuídese usted bien de los charlatanes, los vendedores de humo, aquellos que seducen a las audiencias con su prosa florida o una presencia segura. Sea crítico con sus propios juicios y con los de los demás. Desarrolle su metacognición. ¿Que aún usted no tiene claro cómo diferenciar a un chófer de un verdadero experto? Dobelli nos da una excelente pista: siempre que se encuentre delante de un profesional que, en un determinado momento y ante alguna cuestión planteada, es capaz de responder diciendo: no lo sé, tenga por seguro que, independientemente de la experiencia que atesore esa persona, está usted delante de un experto. Experto no es necesariamente alguien que atesora más o menos conocimiento, sino aquella persona que se mantiene siempre dentro de los límites de su círculo de competencia.

No lo sé, la frase del experto. No lo sé, ese sintagma sencillo y hermoso que jamás escuchará de la boca de un chófer.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Dobelli R. The Art Of Thinking Clearly. New York: Harper International Edition, 2013

(2) Bevelin P. Seeking Wisdom: From Darwin to Munger. Malmö, Sweden: PCA Publications, 2007

(3) Muger C. Poor Charlie´s Almanack. San Francisco: University of Southern California Press, 1994

(4) Wittgenstein L. Aforismos, Cultura y Valor. Barcelona: Austral Espasa Libros, 2013

Infografía: Google (fuente)

CrossFit: Ventajas y Desventajas desde la Investigación.

A propósito de un artículo titulado: “Crossfit: las lesiones y el negocio de los que nadie está hablando” (1), del que extraigo lo siguiente:

“A diferencia de otros ejercicios, el Crossffit ha mantenido al alza su popularidad, esto a pesar que múltiples organizaciones de salud han criticado severamente esta práctica al mencionar que el Crossfit viene acompañada de una cultura que trata de empujar demasiado lejos a las personas. Fuera del contexto del acondicionamiento físico, el Crossfit puede mostrarse como una practica extremista.”

En cualquier actividad física, las tasas de lesiones son unas u otras dependiendo de la actividad en sí (entrenamiento, deporte). Por ello el CrossFit no escapa de esta realidad

Vamos a darle las dos visiones y número a las lesiones, pues actualmente como ya dije anteriormente esta modalidad de ejercicio ha sido y sigue siendo muy criticada por ciertos sectores, esgrimiendo la elevada prevalencia de lesiones asociadas a esta práctica, incluyendo rabdomiólisis (destrucción muscular masiva) es una condición poco común, sin embargo, tiene gran prevalencia en el CrossFit  -tanto que tienen al Tío Rhabdo (2)(3)- además de patologías músculo esqueléticas.

Primero veamos los beneficios por los cuales se ha hecho tan popular (4): (Es importante aclarar que estos resultados se obtuvieron entre personas que conocían el CrossFit y ya tenían conocimiento previo con esta modalidad -ya tenían entrenamiento previo-, lo cual permite ejercitar con mayor intensidad. 

• Mejora la capacidad aeróbica. El VO2Max se incremento alrededor de un 9% tanto en hombres como en mujeres.
• El peso corporal disminuye entre un 2.6% y un 3.8%, siendo mayor la pérdida de kilos entre los hombres. Esto se traduce en el logro de un IMC más saludable y alejado del sobrepeso y la obesidad. (Después de 10 semanas de entrenamiento con CrossFit).
• El porcentaje de grasa corporal se reduce considerablemente, siendo un 18.9% menor entre los hombres tras el entrenamiento CrossFit y 12.8% inferior en las mujeres que practicaron esta actividad durante 10 semanas
• La masa magra se incremento entre un 1.4% y un 2.2% siendo mayor entre las mujeres.

Ahora bien, no todo es blanco o negro (como en la vida), aunque hay pocos estudios que han investigado la prevalencia real de lesiones asociadas a la práctica de CrossFit (sobran las investigaciones sobre las lesiones analíticas de algunos de los ejercicios que lo integra), hace 1 año se publicó el primer estudio por Hak y col, 2013; J Strength Cond Res 22-nov (5), que tuvo por objetivo, determinar la tasa de lesiones y su naturaleza:

Se recogieron 132 encuestas de deportistas habituales de CrossFit observando que el 73,5% de los encuestados manifestó haber padecido alguna lesión durante el entrenamiento de CrossFit, calculándose una tasa de lesión de 3,1 por 1000 horas de entrenamiento. El 7% de las lesiones requirieron intervención quirúrgica como tratamiento.

La prevalencia de lesiones en el CrossFit fue similar a la observada en deportes olímpicos como la halterofilia y la gimnasia deportiva, y menores que en deportes de contacto como el rugby.. Las lesiones de hombro y espalda fueron predominantes.

Prevalencia de Lesiones en el Crossfit. Hak et al. 2013

La génesis de la mayoría de las lesiones a mediano y largo plazo, es que algunos ejercicios sobrepasan los rangos articulares conservadores “para la salud” y podrían rayar en lo que se considera “ejercicios desaconsejados”, sin contar que es una actividad que entrena hasta ” el fallo” con el consecuente  precio que paga el cuerpo al llegar al mismo.

De esta manera se presentan las dos visiones , los pro y los contra, el detalle está en evaluar el costo/beneficio para la salud. Por supuesto esto ha generado controversias, consecuencias y debates.

Hay quien trata de justificar diciendo que son por los entrenadores, por ese lado entonces los creadores del CrossFit han elevado las exigencias a la hora de las certificaciones (punto a favor), pero como dicen: Es muy difícil separar la responsabilidad del método, el entrenador y el entrenado, por lo que al considerar este último, hay que:

1. Saber dosificar los niveles de entreno y no olvidar entre otras cosas el descanso, nutrición, hidratación y “educación del método”,
2. Que cualquier actividad que se haga debe de ser realizada con la técnica correcta (pero sin olvidar que ya mencioné que hasta en la técnica más correcta en el caso de ejercicios de halterofilia de los que consta este entrenamiento (Guía de Entrenamiento para CrossFit )  ya están estudiadas las posibles lesiones provenientes de esa actividad (cada cuerpo humano es un  mundo).

Ya para terminar con las dos posturas, pues como dicen sus practicantes: no queda más que apelar al sentido común y la “responsabilidad individual” pues Crossfit claramente da resultados, así que “Cada cual tendrá que ver qué está dispuesto a hacer y a arriesgar para obtener sus objetivos.”Solo ten presente entonces sus lesiones más comunes (así como la natación, el baseball, el running, etc tienen sus propias lesiones):

• Rabdomiòlisis (enfermedad que por un sobre-esfuerzo provoca necrosis muscular y acaba derivando en insuficiencia renal, lee un relato de la triste historia publicada en huffingtonpost  (6) que deja una gran lección: hay que saber cuándo parar);
• las de hombros, a causa de las dominadas y ejercicios de halterofilia;
• las de tendón de Aquiles y Patelar, Periostitis Tibial (causadas por los saltos a cajón, subir y bajar saltando a una caja de entre 50 y 70 cm. aproximadamente de alto)
• lesiones de espalda por los ejercicios de fuerza máxima, según afirman los estudios realizados hasta el momento.

En fin, dándole un toque científico al artículo que originó mi entrada arriba mencionado y enlazado, lo que la ciencia dice sobre el CrossFit es que se trata de una actividad física que puede otorgar grandes resultados/beneficios, siempre y cuando se tomen las  precauciones pertinentes (nutrición, hidratación, descanso, técnica) y de no excedernos (dosificación), pues es un entrenamiento de alta intensidad no apto para practicar sin "educación previa de cada movimiento" y sin un entrenador, es EXTREMO además de arriesgado…

En síntesis, para que el Crossfit no se convierta en un riesgo debe practicarse solo cuando está garantizado que generará un esfuerzo adecuado al individuo (según su condición física). Ello se logrará determinando primero el estado de salud y es imprescindible determinar el nivel de aptitud…

Y ojito a la condición cardiovascular. Por supuesto como bien dijo el Profesor JL Chicharro (7):

“se debe de contar con los profesionales  altamente cualificados para impartir esta actividad, solo así, esta modalidad deportiva se irá alejando de la vinculación, esgrimida por algunos, con la irremediable lesión.”

Como fisioterapeuta, se ha de promover la salud, prevenir las lesiones y llegado el caso Rehabilitarlas…

Todo empieza por la educación en salud y explicar el contexto de la situación, que a manera de resumen es lo que plasmé en esta entrada. Del resto, es cuestión de elección (pero con conocimiento).

Referencias.

1.http://www.revistainsighters.com.mx/sociedad/crossfit-las-lesiones-y-el-negocio-de-los-que-nadie-esta-hablando/

2. http://library.crossfit.com/free/pdf/38_05_cf_rhabdo.pdf

3.http://www.huffingtonpost.com/eric-robertson/crossfit-rhabdomyolysis_b_3977598.html

4. http://journals.lww.com/nscajscr/Abstract/2013/11000/Crossfit_Based_High_Intensity_Power_Training.30.aspx

5. Hak PT1, Hodzovic E, Hickey B.The nature and prevalence of injury during CrossFit training. J Strength Cond Res. 2013 Nov 22.ssFit training. J Strength Cond Res. 2013 Nov 22.

6.http://www.washingtonpost.com/national/health-science/does-crossfit-push-people-too-hard/2014/04/28/d08f2642-c965-11e3-93eb-6c0037dde2ad_story.html

7. http://jlchicharro.blogspot.com.es/ Septiembre, 2014

Lecturas Recomendadas. 

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