Sistema de Banderas

Se que he tenido abandonado el blog por múltiples razones que no vienen al caso, muchos lo echan de menos, cosa que agradezco...así que casi con un pie de vacaciones y menos obligaciones lo reactivo para explicar este tema que menciono en los eventos académicos y que por lo visto no es muy conocido entre los colegas a pesar de que escribí por primera vez sobre ella en el 2012 y desde allí las vengo usando y mencionando...en fín, aquí vamos, he perdido un poco la práctica de la escritura en el blog, pero bueno...

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El modelo Biopsicosocial (BPS) nos da una comprensión de cómo la enfermedad y el sufrimiento se ven afectados por diferentes niveles de organización, desde lo biológico hasta lo social. En otras palabras, los síntomas de las personas con dolor deben ser conceptualizados como el resultado de una integración entre los aspectos biológicos, psicológicos, sociales.  El modelo BPS reconoce la integridad del cuerpo y los conceptos de atención centrada en la persona; es actualmente el modelo reconocido como el modelo científico a seguir para entender el dolor en general, el modelo que muchos mencionan pero que pocos realmente conocen.

La diferencia entre saber el nombre de algo y saber lo que es

El modelo biopsicosocial en la práctica clínica ha llevado al método clínico a que se centre  en el paciente (no en la enfermedad), para introducir la vivencia de este y sus preferencias en el proceso diagnóstico y terapéutico, su contextualización, obliga a  individualizar la orientación de los problemas y sus posibles estrategias de intervención... de allí la importancia de los Factores Psicosociales  (muy nombrados, difundidos, pero poco conocidos por la mayoría). Ya para el año 2012 había hecho una entrada que puedes leer aquí, haciendo referencia a las Banderas amarillas; tantos años después sigo mencionándolas y pareciera que siguen siendo ignoradas, así que aquí vamos otra vez, no solo para saber NOMBRARLAS sino para SABER USARLAS.

Las tan mencionadas y poco entendidas banderas Rojas y Amarillas (entre otras), son parte de lo que se conoce como SISTEMA DE BANDERAS, que no es más que "un sistema  de cribado de pacientes o "screening clínico", muy bien estructurado que sirve para extraer y clasificar información útil que ayude al clínico a generar una hipótesis y a la posterior toma de decisiones , ayudándose para ello de una iconografía particular: Banderas de colores" Alcalá, 2016

Las Banderas Rojas:  son INDICADORES CLÍNICOS,  NO SON UN DIAGNÓSTICO. Son indicadores biomédicos de posible patología grave, tales como las enfermedades inflamatorias o neurológicos, daño musculoesquelético estructural o trastornos, problemas circulatorios, infecciones sospechosas, tumores o enfermedades sistémicas. Si se sospecha, éstos requieren más investigación urgente y derivación quirúrgica a menudo. Hay ciertos signos y síntomas que cuando se observa en el examen o la historia de un paciente nos alertan sobre el hecho de que algo podría estar mal. En el caso de los trastornos músculo-esqueléticos, los fisioterapeutas deberían estar altamente capacitados para identificar o descartar señales de alerta según la patología (Sí ¡según la patología! no son genéricas, si quieres saber por ejemplo las de dolor lumbar te recuerdo el enlace anterior) . Si se sospecha de la presencia de alguna bandera roja, el paciente debe buscar atención médica urgente. Nuevamente menciono: NO SON DIAGNÓSTICOS MÉDICOS, SON FACTORES DE RIESGO Y SE DESCRIBEN DE ACUERDO A UN CONTEXTO: es decir,  en caso de encontrar alguna que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos derivarlo a su médico tratante para que lo investiguen. (1)(2)(3)(4)

Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.

Vale acotar que sin banderas rojas también puede existir patología grave subyacente, por eso es importante una buena historia médica, una excelente historia fisioterapéutica. De manera que hay que minimizar los riesgos con presencia o sin ella, considerando entonces que según el contexto podemos y debemos: derivar de inmediato, estudiar más a fondo con posible contraindicación de fisioterapia. Hay que ser muy metódicos, sistemáticos y profundos durante la evaluación para evitar los falsos positivos, por ello hay que contextualizar, no ¡van aisladas! por ello hay que saber preguntar y saber escuchar (5).

Luego de las bandera clínicas o rojas vienen las banderas psicosociales: Los factores psicosociales  como se mencionó en párrafos anteriores, nos permiten trabajar a partir del modelo biopsicosocial y dar un marco para la evaluación y planificación. Estas banderas, insisto,  no son un diagnóstico o un síntoma, sino una indicación de que alguien no puede recuperarse como se esperaba, y puede necesitar apoyo adicional para volver a trabajar. Estos indicadores se refieren a menudo como obstáculos para la recuperación. Factores psicosociales podrían determinar los resultados, tales como los niveles de actividad y la participación y el trabajo, pero parecen ser menos relevante para la presentación de los síntomas.

Se han subdividido en los últimos años para reflejar las diferentes interacciones que pueden afectar la recuperación.Como resultado, ahora se conoce como banderas amarillas, azules y negras


Las banderas amarillas según Kendall et al. (1977):

"factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo y pérdida del trabajo asociados con el dolor (para ese momento específicamente  con dolor lumbar agudo)". 

Hoy día se han reconceptualizado un poco, pero siguen siendo consideradas barreras para la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en las personas con dolor ... factores pronósticos para el dolor persistente y la discapacidad asociada al dolor (1-4).

Las banderas amarillas cubren las características de la persona que afectan  la forma en que administran su situación con respecto a los pensamientos, sentimientos y comportamientos/actitudes. Hoy día se argumenta entonces, que el término "banderas amarillas" debe reservarse para más factores de riesgo abiertamente psicológicos, como el miedo y creencias inútiles, mientras que los (lugar de trabajo) los factores de riesgo sociales / ambientales podrían dividirse en 2 categorías: (a) las percepciones de los trabajadores que su lugar de trabajo es estresante y excesivamente exigente, que se denominan "banderas azules", y (b) las características más visibles de los lugares de trabajo y la naturaleza, así el seguro y sistema de compensación en virtud del cual los accidentes de trabajo son gestionados, se denominan "banderas negras" (2).

Considerando lo anterior, banderas amarillas incluyen:

-Catastrofismo - pensar lo peor

-Encontrar lsa experiencias dolorosas insoportables,  desproporcionada en relación con la condición

-Tener creencias nocivas, acerca del dolor y el trabajo - por ejemplo, "si vuelvo a trabajar mi dolor empeorará '

-El exceso de ansiedad, angustia y baja en el estado de ánimo

-El miedo  de una nueva lesión, al dolor y al movimiento.

-La incertidumbre acerca de lo que depara el futuro

-Los cambios en el comportamiento o comportamientos recurrentes

-Contar con otras personas o intervenciones para resolver los problemas (ser pasivo en el proceso) y visitas de serie a varios practicantes de ayuda sin ninguna mejora.

Vale mencionar que las barreras no son exclusivas de los pacientes, los Fisioterapeutas también tenemos “barreras” a mencionar entre ellas: nuestras creencias acerca de algún tratamiento, barreras basadas en nuestros gustos, preferencias de uno u otra intervención, desconocimiento de otros abordajes; siendo nosotros mismos un factor de cronificación y perpetuación del dolor.

Las banderas amarillas deben ser identificadas, para ello la literatura las menciona un orden para no saltar alguna:

A – Attitudes and beliefs (actitudes y creencias ---> Expectativas)

B – Behaviour (comportamiento con el problema)

C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)

D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)

E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)

F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)

W- Work (Trabajo)

Las Banderas azules: pueden considerarse en términos del trabajador y el lugar de trabajo. El empleado a menudo tiene temores y conceptos erróneos sobre el trabajo y la salud con base a sus propias experiencias anteriores o las de otros en la compañía para la que trabajan, o historias de otros (2). Las banderas azules pueden incluir:

-Las preocupaciones acerca de si la persona es capaz de satisfacer las exigencias del trabajo

-baja satisfacción laboral

-Poca ayuda en el trabajo

-La percepción de que el trabajo es muy estresante

-La falta de comunicación entre el empleador y el empleado.

Son indicadores de percepción individual y subjetiva de la persona sobre su trabajo y su estado de salud.

Banderas Negras:  son los que están fuera del control inmediato del empleado y / o el equipo que trata de facilitar la vuelta al trabajo. Banderas negras incluyen:

-Los malos entendidos entre los involucrados

-Las cuestiones financieras y / o procedimientos de reclamación, informes sensacionalistas

-Familia y amigos con fuertes creencias inútiles que influyen en el empleado

-El aislamiento social y desconectarse del trabajo.

Resumiendo un poco el Sistema de Banderas (ya en la imagen de arriba están resumidas pero insisto a ver si por repetición aprendemos más que los nombres ;-) 

De manera que estas son las más tradicionales, las que se deben de tener más claras, ya luego están las anaranjadas, rosas, verdes, marrones... pero será para la próxima.

Referencias.

1 Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work 

2 Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
3 Leerar,P. Boissonnault,W. Domholdt,E. Roddey,T. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain.J Man Manip Ther. 2007; 15(1): 42–49.
4 Nicholas MK1, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; "Decade of the Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal.fckLRPhys Ther. 2011 May;91(5):737-53.
5 Ferguson FC, Morison S, Ryan CG.Physiotherapists' understanding of red flags for back pain.Musculoskeletal Care. 2015 Mar;13(1):42-50

Marcha. Apunte Histórico y Análisis al Día de Hoy.

Desde tiempos remotos, el hombre se ha interesado por el análisis del movimiento y especialmente por el estudio de la marcha. Aristóteles, Hipócrates, Galeno, Leonardo Da Vinci u Honoré de Balzac analizaron, mediante la observación, la forma de andar del ser humano (Collado,2011)

El análisis de la marcha humana resulta ser de gran utilidad para una amplia gama de aplicaciones, como el diagnóstico y elección de tratamientos en pacientes con enfermedades neuro-músculo-esqueléticas. Recuerdo cuando estudiaba la maestría, en el área de biomecánica eran análisis tras análisis de la marcha normal y patológica, con diferentes recursosobservacionales y software uno más sencillo, otros más complicados, pero el común denominador: CONOCER LA MARCHA NORMAL. Así que comparto un material que está bien completo y publicado este año en español...ya sea para recordar o aprender según el caso de cada lector. 

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Ahora, aprovecho esta entrada para compartir el Apunte Histórico: el análisis de la marcha que hace el novelista francés Honré de Balzac a cada uno de sus personajes relaciona la manera de caminar y de moverse, con la personalidad de cada uno. Cabe recordar (para algunos) o conocer (para otros) que Honorè de Balzac es pionero en el estudio de la marcha, tanto por sus descripciones en las que con frecuencia incluye referencias a la manera de caminar, como por ser autor del que, muy probablemente, es el primer tratado que, de forma amplia y específica, se centra en el estudio de la marcha: Teoría del andar.

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Evaluación Postural con una Sentadilla.

Insisto en esto, porque definitivamente hay que ser funcionales considerando que en el día a día no estamos divididos en partes corporales sino que trabajamos como "un todo".

Así que Retomando una entrada de hace dos años donde hablaba sobre la ejecución correcta de la sentadilla así como su realización con máquinas o libres, ejecución correcta considerando varias casos, y suscribiendome a las palabras del Dr. Liebenson " cada ejercicios es un TEST", pues traigo de nuevo las bondades de la SENTADILLA como HERRAMIENTA DIGNÓSTICA funcional, dinámica como la quieran llamar, que aunque ya fue mencionada hace una par de años atrás, comparto un artículo más completo con los desbalances musculares más importantes, sus compensaciones y uno que otro ejercicio corrector.

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Un  resumen: 

Vista Frontal: centrarse en los pies y rodillas.

La compensación más común en los pies, es que estos se ubiquen mirando hacia afuera. De producirse la compensación, se debe evaluar la posición de la primera metatarsofalángica (MTF) y su relación con el maléolo medial (Tibial). La primera articulación MTF se alineará con el maléolo medial en un pie normal, mientras que la primera articulación MTF se observará más lateral que el maléolo interno con un pie con rotación externa.

Las Compensaciones en la rodilla: implican movimientos hacia adentro o hacia afuera de la misma.

Vista Lateral: Enfatizar en el complejo lumbo-pélvico/cadera y cuadrante superior del cuerpo.

El tronco debe permanecer paralelo a la pierna durante la fase de descenso de la sentadilla. 

Por otro lado, se observará que ocurre a nivel de la columna lumbar, si aumenta la lordosis lumbar fisiológica o genera una rectificación lumbar o una cifosis lumbar.

Recordar observar miembros superiores. Acortamiento dorsal, pectoral. Tórax, etc.

Vista Posterior:

Observar los pies, normalmente, el calcáneo debe permanecer paralelo con la pierna; la compensación común que se observa es la pronación. De igual manera, se debe observar que no se despeguen los talones del suelo.

Observar complejo lumbo-pélvico/cadera; por lo general se puede observar una descarga asimétrica del peso corporal durante la ejecución. CUidar los miembros superiores.

 .

Así que insisto, NO HAY EXCUSAS de TIEMPO para no hacer una evaluación por sencilla que sea, permite identificar disfunciones musculares durante el movimiento, aportando datos importantes que orientarán el tratamiento correctivo, con el objetivo de mejorar los patrones de movimiento y por supuesto reducir a la larga la aparición de lesiones musculo-esqueléticas, tanto en personas no deportistas como en deportistas.

Razonamiento Clínico.

Tras una experiencia hace semanas y que se repitió hace días,  además de aprovechar una valiosa información que anda por la 2.0, Hoy voy a escribir algo sobre Razonamiento Clínico, sólo algunas cosas que me parecen importante aclararle a algunos con relación a que: cuando alguien se refiera a que  USES UN RAZONAMIENTO CLÍNICO, no lo tomen como un "insulto a su inteligencia" sino por el contrario, como un tributo a esa capacidad de pensamiento que todos tenemos; además, aprovecho a compartir una entrada excelente de otro colega que resume las claves para hacer un BUEN RAZONAMIENTO CLÍNICO y que merece ser perpetuado a través de las diferentes redes sociales y compartidos por todos aquellos que creemos que podemos hacer nuestro trabajo mejor y estoy segura que muchos le sacarán provecho.

Pero primero lo primero: ¿ Qué es el Razonamiento Clínico?

Podemos definirlo como " la aplicación del conocimiento pertinente (hechos, procedimientos, conceptos y principios) y las técnicas clínicas de evaluación, diagnóstico y manipulación del problema de un paciente/participante." D. Butler. En otras palabras, es el PROCESO utilizado por los PROFESIONALES FTs para planificar, dirigir, realizar y reflexionar sobre lo que vamos a ejecutar en una persona y para ello es necesaria la METACOGNICIÓN, que no es más que pensar sobre el pensamiento (y de algún modo evitar que OTROS PIENSEN POR UNO)

Lo otro a considerar es que cada vez que estás ejerciendo tu actividad como fisioterapeuta en alguien, estás participando en este PROCESO de PENSAMIENTO ( mejor o peor, poco o mucho), por lo que la cuestión no sería preguntarse ¿si lo estoy haciendo? sino cuestionarse ¿qué bien estoy haciendo ese proceso? ya que de ahí dependerá cuan bien estoy haciendo los pasos para alcanzar un diagnóstico y una decisión de tratamiento adecuada; de eso se trata el Razonamiento Clínico: De un PROCESO, de un orden de PENSAMIENTOS, DE PASOS...que me llevarán a alcanzar los objetivos con mis pacientes/participantes...sin dejar de ser cierto que demasiado a menudo solo se presta atención a la exploración y a las técnicas de tratamiento sin que exista un razonamiento "consciente" detrás de ellas, por lo que frecuentemente se desatiende donde encajan exactamente las técnicas, cuando se hace preciso variar la  intervención y como usar la información obtenida.

De lo anterior, es importante hacer más explícito que el centro de esta ACTIVIDAD MENTAL varía con las demandas de los problemas a resolver en cada paciente/participante.Así que este particular denota que hay otros elementos a considerar dentro del RAZONAMIENTO CLÍNICO para que éste sea ejecutado de manera correcta, los cuales mencionaré muy superficialmente (y los más comunes):

1.- Razonamiento Científico: se utiliza para comprender el trastorno de una persona y decidir las intervenciones terapéuticas.

2.- Razonamiento Narrativo: se llama así porque comprende el pensamiento en forma de historia. Nos sirve para considerar el modo en que la historia vital de la persona quedó interrumpidoay ver de que forma puede ser reconstruida nuevamente. NO en vano, a un participante/paciente la primera vez le decimos: a ver, cuénteme su historia... 

3.- Razonamiento Pragmático, es esa parte del reazonamiento clínico que va más allá de la relación fisioterapeuta/paciente y tiene que ver con el "mundo en el cual tiene lugar la terapia" y de algún modo las COMPETENCIAS (o incompetencias) del Fisioterapeuta tienen mayor peso en esta parte del proceso. 

4.- Razonamiento Ético: todo razonamiento clínico termina en una decisión ética: ¿Qué debe hacerse?

En resumen:

El Razonamiento Clínico es un PROCESO de TODO EL CUERPO, multisensorial que permite planificar, dirigir, proceder en la atención del paciente y reflejarse en ella, lo que requiere de una actividad cognitiva compleja y formulación de hipótesis adecuada. A medida que cada quien gana experiencia profesional, desarrolla esquemas y anotaciones que forman la base del conocimiento y la acción específica para lograr un adecuado razonamiento clínico.

Es multifacético, lo que nos permite comprender los problemas de nuestros pacientes/participantes desde diferentes perpesticvas, utilizando los procesos lógicos de cada quien.

Conocimientos del Terapeuta + Capacidad de Análisis= Razonamiento Clínico 

                                                              Imagen tomada de D. Butler.

De lo anterior podemos traducir los errores más comunes en el razonamiento clínico:

1.- Hacer suposiciones demasiado rápido.

2.- Considerar muy pocas hipótesis.

3.- Tener en cuenta muy poca información.

4.- Tender a tener hipótesis favoritas.

5.- Olvidar los nexos entre diferentes factores.

6.- Poca deducción.

Por lo tanto, los errores en el diagnóstico y tratamiento no se debe muchas veces al desconocimiento o conocimiento precario de algo, sino a la falta de organización de dicho conocimiento en algún modelo clínico 

Ahora, veamos el modelo de razonamiento clínico centrado en el paciente:

                                                                        Imagen tomada de Maitland.

Y bien, si llegaste hasta aquí, felicidades!!!! ya sabes de qué se trata el RAZONAMIENTO CLÍNICO, ya tienes su algoritmo y una que otra información, pero ahora viene la mejor parte:

Claves para un BUEN RAZONAMIENTO CLÍNICO, tomado de  Fondevila, E. y transcrito tal cual el autor lo escribió...

1.- Una mente abierta, sin asumir nada de forma previa.

2.- No deformar los hechos para que encajen en mi teoría favorita.

3.- Ser metódico, ordenado y estructurado.

4.- Buscar qué información es relevante con el problema de mi paciente, no la que satisfaga mi teoría.

5.- Reevaluación sistemática después de cada una de mis intervenciones y hacerlo con la demostración funcional.

6.- No ser juicioso - Basar todas mis decisiones clínicas en evidencia clínica substanciada.

7.- Si suena como un pato, hace cuack como un pato y tiene plumas como un pato, probablemente sea un pato.

8.- Ser lógico. Plantear inferencias razonables de manera jerárquica.

9.- Correlación anatómica no implica, necesaria ni suficientemente,causalidad.

10.- El proceso debe estar centrado en el paciente. No en el ego del fisioterapeuta.

11.- Apoyarse en la mejor evidencia científica externa disponible. Apoyarse en mi mejor evidencia clínica coherente.

12.- Entrenar la metacognición: la cognición que ilumina críticamente nuestro proceso de razonamiento.

13.- La Fisioterapia es, sobre todas las cosas, una estrategia de comunicación con mi paciente.

14.- Preguntar al paciente qué expectativas tiene. Adecuar, si procede, nuestras expectativas a las suyas.

15.- Cuando se pierde el control en la exploración-tratamiento: parar y volver a empezar.

16.- Lo relevante no es cuánta teoría sé, sino cuanta soy capaz de relacionar claramente con el problema principal de mi paciente.

17.- Cuanta más teoría sepa, más probabilidades tendré de "unir los puntos" con la matriz clínica.

18.-El conocimiento teórico es fundamental. Pero impera la clínica de cada paciente en cada momento.

19.- “Tissue is the issue" y a la vez "tissue is not the issue": Relevancia la marca mi paciente.

20.- Siempre el tejido, nunca olvidar el SNC. Siempre el SNC, nunca olvidar el tejido.

21.- Movimiento y Función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función.

Hablemos el mismo idioma: ¿Es Sarcopenia o es Dynapenia?

Últimamente se ha venido haciendo gran énfasis en los estudios relacionados con la fuerza muscular y su incidencia en la salud tanto en la población sana como en poblaciones especiales, todo profesional del área del movimiento sabe que la fuerza muscular parece ser actualmente un buen indicador de las limitaciones físicas de la masa muscular esquelética, sin embargo, cabe acotar que sobre la base de recientes resultados, la dynapenia podría ser utilizado como un marcador de las funciones cardiorrespiratorias (Barbat-Artigas et al, 2011. Relationship between dynapenia and cardiorespiratory functions in healthy postmenopausal women: novel clinical criteria. Menopause: Volume 18 - Issue 4 - pp 400-405. 

 Como resultados de las investigaciones obviamente han surgido nuevos conocimientos  y es nuestro deber estar informados de lo que sucede con estos temas pues somos profesionales del movimiento. Muchas veces a lo que se parece le damos el mismo nombre como su fueran sinónimos cuando en realidad no lo son, por lo que hoy le dedico la entrada a la Sarcopenia y Dyapenia para mencionar sus diferencias y que NO TODO ES SARCOPENIA.

En los últimos años ha habido un creciente esfuerzo para desarrollar definiciones y algoritmos para definir tanto la pérdida relacionada con la edad de la fuerza muscular, así como la pérdida relacionada con la edad de la masa muscular.

De esrta manera, hoy en día se conoce que  La sarcopenia es la pérdida de masa muscular relacionada con la edad (Rosenberg, 1989), mientras que la dynapenia es la pérdida de fuerza muscular relacionada con la edad (Clark y Manini, 2008) según cita Clark, Manini TM. en su artículo sarcopenia = / = dynapenia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2008;63:829–834. 

En este artículo se propone que estos eventos (la fuerza y la pérdida de masa) se definen de manera independiente, dejando el término “sarcopenia” para ser usado en su contexto original para describir la pérdida relacionada con la edad de la masa muscular. Mientras que el término “dynapenia” se usa para describir la relacionada a la edad pérdida de fuerza y potencia muscular.

A continuación dejo unos algoritmos que explican de manera sencilla las diferencias entre cada una y por las cuales se pueden hacer los diagnósticos diferenciales.

Y con relación a la Dynapenia:

En resumen," la Dynapeniaes la pérdida asociada a la edad de la fuerza muscular que no es causada por enfermedades neurológicas o musculares. La Dynapenia predispone a los adultos mayores a un mayor riesgo de limitaciones funcionales y la mortalidad. Para las últimas décadas, la literatura se ha centrado principalmente en el tamaño muscular, como la causa principal de dynapenia, sin embargo, hallazgos recientes han demostrado claramente que el tamaño del músculo juega un papel relativamente menor. A la inversa, los déficits subclínicos en la estructura y la función del sistema nervioso y / o alteraciones en la fuerza intrínseca de generación de las propiedades del músculo esquelético son antecedentes potenciales para dynapenia." Brian C. Clark, What is dynapenia?Nutrition Vol 28 (5), May 2012, Pages 495–503.

Teniendo los algoritmos diferenciales no hay excusas para no saber identificar que proceso se está dando y de esa manera apuntar los recursos necesarios de la manera correcta sobre todo en cuanto actividad física se refiere.

Evaluación Neurológica, Diagnóstico Fisioterapéutico y CIF

Siguiendo con el tema de diagnóstico fisioterapéutico, ya habiendo avanzado en varias entradas, a destacar: diagnóstico fisioterapéutico y CIF (II) (leer aquí) y diagnóstico fisioterapéutico para la toma de decisiones (leer aquí), hoy dejo un capítulo sobre lo mismo pero basado en el área neurológica y la equivalencia de la valoración con la CIF. Tomado de Fisioterapia en Neurología, 2012

Diagnóstico Fisioterapéutico y la CIF (II)

Esta entrada la hago por solicitud de algunos estudiantes que aún tienen dificultad con el manejo de la CIF así como con el Diagnóstico Fisioterapeutico, ya en una entrada anterior hice una introducción (leer aquí) así que en ésta sumo dos materiales que considero pueden orientarlos más en el entendimiento de los mismos. Y sirva la misma, para aclararles a algunos colegas ciertas dudas en el manejo de este lenguaje y lo importante de que las valoraciones sean consecuentes con la CIF.

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Cuestionario DASHe

      En una entrada anterior se hizo la introducción a este nuevo apartado del blog ( leer aquí). 

      Retomando lo ya anteriormente escrito, la valoración funcional es esencial en el manejo de los problemas del miembro superior, tanto para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas como para valorar la evolución y la efectividad de los tratamientos. Esta valoración puede realizarse mediante algunas exploraciones y escalas funcionales que objetivan el impacto de la enfermedad sobre las estructuras y la función del miembro superior, pero, dada la importancia de la perspectiva subjetiva del propio participante/paciente, especialmente en aspectos como el alivio de los síntomas y la reducción de la discapacidad para sus actividades habituales, existe un creciente interés por la búsqueda de medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) específicas para los problemas de estas extremidades.

      Existen diversas escalas que valoran la CVRS en problemas del miembro superior, pero en su mayor parte están enfocadas a una articulación o región anatómica (hombro, codo o mano) o a una enfermedad concreta (p. ej., síndrome del túnel carpiano). Aunque estas escalas son útiles, es conocida la importante interrelación entre las diferentes regiones del miembro superior, donde la función en una de ellas afecta al resto de regiones, y por otro lado, en muchos casos se requiere comparar grupos de pacientes diferentes, para lo que se precisa una escala común. El cuestionario Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) se diseñó para superar estas limitaciones. El DASH original es un cuestionario autoadministrado, que valora el miembro superior como una unidad funcional y permite cuantificar y comparar la repercusión de los diferentes procesos e intervenciones.

                            Clic Aquí                                                                 Clic aquí

Fuente:

Hervas, MT, Navarro, MJ, Peiró S, Rodrigo JL, López P, Martínez I. Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med Clin (Barc) 2006;127 (12): 441_7.

Instrumentos de Valoración del Estado de Salud en la Evaluación de las intervenciones Fisioterapéuticas.

Durante mis estudios, en la fascinante materia de Metodología de la Investigación y Análisis de Datos Estadísticos" dictada por un psicólogo (ya se podrán imaginar lo grande del aprendizaje) manejamos mucho contenido acerca de los instrumentos de medición, por ende, se tocaron muchos cuestionarios relacionados con la salud y sus condiciones, así como, escalas, test, entre otras cosas. En ese momento me pregunté: ¿cuántos de nosotros las usamos en nuestras valoraciones diarias?, ¿le damos la oportunidad al participante de darnos su punto de vista acerca de cómo ve su evolución?, y mientras escribo ésto,me viene a la mente: ¿cuántos cumplimos con todos los principio del movimiento continuo? (que establece la importancia de la participación de la persona afectada)...y como estas preguntas, muchas otras reflexiones, así que a partir de hoy, presentaré una nueva etiqueta en donde compartiré y podrán compartir por supuesto,   cuestionarios, escalas, perfiles, índices, test, para ver si así le damos el uso a estos recursos y llevamos la balanza de la fisioterapia más hacia la ciencia que hacia el arte.


Pero antes, pues una breve introducción, tomando como "musa" y adaptado a nuestra área, un texto tomado del "Manual del Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatológica".

Debería de existir un interés creciente en nuestra especialidad en cuanto al empleo de instrumentos de valoración del estado de salud para la evaluación de resultados. En Fisioterapia, como en cualquier ámbito de la medicina, la evaluación de resultados es una actividad dirigida a obtener una estimación rigurosa del resultado final de una intervención terapéutica recogido, catalogado y examinado de modo extremadamente preciso y con una atención particular al punto de vista del participante/paciente¹ .

La esencia del quehacer asistencial consiste en determinar el grado de malestar del participante/paciente, identificar los problemas que amenazan su bienestar (establecer un diagnóstico), recomendar acciones que ayuden a restablecer su salud (establecer una indicación) y ejecutar dichas acciones^2,3 .

La evaluación de resultados es el núcleo de la investigación clínica, una necesidad en la auditoría de la actividad clínica y es una herramienta que ayuda a mejorar la gestión de los recursos. Desde este triple punto de vista, la evaluación de resultados está estrechamente relacionada tanto a la práctica clínica, como con la administración sanitaria y la investigación clínica⁴ .

2. Instrumentos de evaluación de resultados

Tradicionalmente, el bienestar de nuestros participantes/pacientes se ha tratado de determinar mediante los denominados parámetros clínicos, cuya medición corre a cargo del "profesional": amplitud de movimiento, fuerza muscular, etc. La mayor parte de estos, son hallazgos de exploración o el resultado de pruebas complementarias ⁴ . Frecuentemente estos parámetros se combinan para establecer escalas de valoración que proporcionan una idea más completa del resultado clínico que los parámetros clínicos individualmente.

 Tanto los parámetros clínicos como las escalas de valoración son útiles, pero no siempre presentan una correlación perfecta con el grado de bienestar del participante/paciente¹ .

Los instrumentos de valoración del estado de salud representan un intento de determinar con mayor precisión la percepción que cada persona tiene de su bienestar o malestar independientemente de los parámetros clínicos que el "profesional"determine. Estos instrumentos permiten determinar en qué grado un proceso concreto (por ejemplo, la gonartrosis) se traduce en dolor y como una acción fisioterapéutica (por ejemplo, el fortalecimiento muscualr) modifica el estado de salud del participante/paciente ^2,5,6 . 

En la literatura anglosajona se emplea el término outcome, que se puede traducir como resultado final o efecto, para designar el impacto que un determinado proceso o tratamiento tiene sobre el bienestar del paciente. A diferencia de los parámetros clínicos, la determinación del resultado final es un proceso centrado en la valoración que el propio paciente hace de su estado de salud y se mide con instrumentos de valoración del estado de salud, no con parámetros clínicos^1,2 .

La idea del resultado final no es nueva. Fue introducida por un cirujano ortopédico, Codman (1934), con el propósito de mejorar la eficiencia del cuidado de los pacientes² .

3. Propiedades de los instrumentos de valoración de resultados

3.1. Proceso de creación, evaluación e interpretación de instrumentos

El primer requisito para valorar el impacto de un determinado procedimiento sobre la calidad de vida es utilizar instrumentos validados para la población a estudiar, teniendo en cuenta variaciones culturales y lingüísticas. Estos datos se obtienen del participante/paciente a partir de cuestionarios validados y se centran en el desarrollo de las funciones y actividades de cada paciente como un todo, partiendo desde el punto de vista de éste. Este tipo de evaluación se ocupa de todos los campos de la función humana, tales como la función física, el dolor, el estado de salud, la actividad laboral y las actividades de la vida diaria¹ .

Los cuestionarios se desarrollan de acuerdo a unos principios psicométricos establecidos. Los pasos que se siguen son el desarrollo de la cuestiones que se van a preguntar, la selección del formato, la simplificación de las preguntas y la validación¹ .

Una vez creado el cuestionario, es necesario determinar si es realmente un buen instrumento de medición del estado de salud. Esto se consigue analizando su reproducibilidad y su validez. Un instrumento es reproducible cuando, aplicado a una población de pacientes estables, proporciona siempre los mismos resultados (fiabilidad) y cuando es capaz de detectar cambios en el estado de salud de los pacientes (respuesta al cambio)^1,2 .

En resumen, el cuestionario debe ser razonable tanto para los pacientes como para los profesionales médicos, y se debe comprobar que mide aquello para lo que estaba diseñado de modo predecible.

3.2. Tipos de instrumentos

Existen dos grandes grupos de instrumentos de valoración del estado de salud: genéricos y específicos ^1,2,7 . Los instrumentos genéricos están diseñados para evaluar el estado de salud en cualquier población de pacientes independientemente de sus características poblacionales o del tipo de enfermedad que presenten. Existen dos tipos de instrumentos genéricos: los perfiles de salud y las medidas de utilidad. Los perfiles de salud intentan medir todos los aspectos importantes de la vida relacionada con la salud (CVRS) en varias dimensiones (física, psicosocial) y categorías (trabajo, sueño, etc.). Las medidas de utilidad son puntuaciones que reflejan tanto el estado de salud del paciente como el valor de dicho estado de salud para el paciente, representando el impacto neto sobre la cantidad y calidad de vida del paciente. Los instrumentos específicos están diseñados para valorar el estado de salud en un tipo concreto de enfermedad (rizartrosis), población (ancianos frágiles), función (deambular) o problema (dolor). Los instrumentos genéricos y específicos presentan diferentes ventajas e inconvenientes (tabla 1).

3.3. Selección del instrumento idóneo

Existen en la actualidad un gran número de instrumentos contrastados para valorar la CVRS, aunque el número de instrumentos validados en castellano es más restringido. Uno de los dilemas para  es elegir el instrumento idóneo. A la hora de elegir cuál de los cuestionarios validados es el más conveniente, hemos de centrarnos en el propósito de la recogida de datos, los recursos de que disponemos y la factibilidad del estudio ² .

En primer lugar, es necesario decidir si conviene emplear un instrumento genérico o específico. En general, los instrumentos genéricos son de elección en sondeos de salud en los que se pretende conocer el rango de discapacidad de una población o un grupo de participantes/pacientes. En los ensayos clínicos, los instrumentos específicos son más atractivos, presentando mayor respuesta al cambio y tanto los pacientes como los médicos encuentran intuitivamente mayor relevancia en sus cuestiones que en los instrumentos genéricos.

Los instrumentos genéricos y específicos proporcionan información complementaria, y lo ideal es usar ambos tipos de instrumentos ^8,9 . Los específicos proporcionan información de mayor utilidad para los médicos y pacientes, mientras que la información derivada de instrumentos genéricos tiene mayor aplicación en el campo de la gestión y política sanitarias.

Bibliografía

1. Sánchez-Sotelo J. Instrumentos de valoración de la salud y su aplicación a la evaluación de resultados en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Actualizaciones SECOT 2. Barcelona: Masson SA; 2001. p. 3-14.

2. Cáceres-Palou E. Valoración de resultados en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Rev Ortop Traumatol. 2001; 49(Supl.1):119-42.

3. Borjano Coquillat P. Evaluación de Resultados en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Claves Metodológicas y Aplicación Práctica. Actualizaciones SECOT 4. Barcelona: 2003.

4. Sánchez-Sotelo J. Instrumentos de valoración del estado de salud en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Rev Ortop Traumatol. 2001;48:304-14.

5. Kirschner B, Guyatt G. A methodological framework for assess in health indices. J Chron Dis. 1985; 38:27-36.

6. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med. 1993; 118:622-9.

7. Kantz ME, Harris WJ, Levitsky K, Ware JR, Davis AR. Methods for assessing condition-specific and generic functional status outcomes alter total knee replacement. Med Care. 1992;30(Suppl 5):240-52.

8. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A. Comparison of measures to assess outcomes in total hip replacement surgery. Qual Health Care. 1996; 5:81-8.

9. Hawker G, Melfi C, Paul J, Green R, Bombardier C. Comparison of a generic (SF-36) and a disease specific (WOMAC, Western Ontario and Master Universities Osteoarthritis Index) instrument in the measurement outcomes after knee replacement surgery. J Rheumatol. 1995;22:1193-6.

10. Ashby E, Grocott M, Haddad FS. Outcome measures for orthopaedic interventions on the hip. J Bone Joint Surg (Br). 2008;90-B:545-9.

11. Vilagut G. Interpretación de los cuestionarios de salud SF-36 y SF-12 en España: componentes físico y mental. Med Clin (Barc). 2008;130:726-35.

12. Dawson J, Fitzpatrick R, Frost S, Gundie R, McLardy-Smith P, Murray D. Evidence for the validity of a patient- based instrument for assesment of outcome after revision hip replacement. J Bone Joint Surg (Br). 2001;83-B:1125- 9.

13. Dawson J, Carr A. Outcomes evaluation in orthopaedics. J Bone Joint Surg (Br). 2001;83-B:313-5.

14. Hervás MT, Navarro , Peidró S, Rodrigo JL, López P, Martínez I. Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med Clin (Barc). 2006; 127:441-7.

15. Kirkley A, Griffin S, Dainty K. Scoring systems for the functional assessment of the shoulder. Arthroscopy. 2003;19:1109-20.

16. Changulani M, Okonkwo U, Keswani T, Kalairajah Y. Outcome evaluation measures for wrist and hand. Which one to use? Int Orthop. 2008;32:1-6.

17. Conboy VB, Morris RW, Kiss J, Carr AJ. An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg (Br). 1996;78-B:229-32.

18. Dawson J, Fitzpatrick R, Carr A, Murray D. Questionnarie on the perceptions of patients about total hip replacement. J Bone Joint Surg (Br). 1996;78B:185-90.

19. Bach CM, Wachter R, Stöckl B, Göbel G, Nogler M, Frischhut B. Scoring systems in total knee arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 2002;399:184-96.

20. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A. Questionnarie on the perceptions of patients about total knee replacement. J Bone Joint Surg (Br). 1998; 80-B:63-9.

21. Dunbar MJ, Robertsson O, Ryd L, Lidgren L. Appropiate questionnaires for knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br). 2001;83-B:339-44.

22. Johnson DS, Smith RB. Outcome measurement in the ACL deficient knee. What’s the score? Knee. 2001;8:51-7.

23. Marx R, Jones EC, Allen AA, Altcheck DW, O’Brien SJ, Rodeo SA, et al. Reliability, Validity, and Responsiveness of Four Knee Outcome Scales for athletic patients. J Bone Joint Surg (Am). 2001; 83-A:1459-69.

24. Bombardier C. Outcome assessments in the evaluation of treatment of spinal disorders. Spine. 2000; 25:3100-3.

25. Kovacs FM, Llobera J, Gil MT, Abraira V, Gestoso M, Fernández C et al. Validation of the spanish version of the Roland- Morris questionnaire. Spine. 2002; 27:538-42.

26. Pietrobon R, Coyteaux RR, Carey TS, Richardson WJ, DeVellis RF. Standard scales for measurement of functional outcome for cervical pain or dysfunction: a systematic review. Spine. 2002;27:515- 22.

27. Walsh T, Hanscom B, Lurie JD, Weinstein JN. Is a Condition-Specific Instrument for Patients with Low Back Pain/Leg Symptoms Really Necessary? Spine. 2003;28:607-15.