Sistema de Banderas

Se que he tenido abandonado el blog por múltiples razones que no vienen al caso, muchos lo echan de menos, cosa que agradezco...así que casi con un pie de vacaciones y menos obligaciones lo reactivo para explicar este tema que menciono en los eventos académicos y que por lo visto no es muy conocido entre los colegas a pesar de que escribí por primera vez sobre ella en el 2012 y desde allí las vengo usando y mencionando...en fín, aquí vamos, he perdido un poco la práctica de la escritura en el blog, pero bueno...

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El modelo Biopsicosocial (BPS) nos da una comprensión de cómo la enfermedad y el sufrimiento se ven afectados por diferentes niveles de organización, desde lo biológico hasta lo social. En otras palabras, los síntomas de las personas con dolor deben ser conceptualizados como el resultado de una integración entre los aspectos biológicos, psicológicos, sociales.  El modelo BPS reconoce la integridad del cuerpo y los conceptos de atención centrada en la persona; es actualmente el modelo reconocido como el modelo científico a seguir para entender el dolor en general, el modelo que muchos mencionan pero que pocos realmente conocen.

La diferencia entre saber el nombre de algo y saber lo que es

El modelo biopsicosocial en la práctica clínica ha llevado al método clínico a que se centre  en el paciente (no en la enfermedad), para introducir la vivencia de este y sus preferencias en el proceso diagnóstico y terapéutico, su contextualización, obliga a  individualizar la orientación de los problemas y sus posibles estrategias de intervención... de allí la importancia de los Factores Psicosociales  (muy nombrados, difundidos, pero poco conocidos por la mayoría). Ya para el año 2012 había hecho una entrada que puedes leer aquí, haciendo referencia a las Banderas amarillas; tantos años después sigo mencionándolas y pareciera que siguen siendo ignoradas, así que aquí vamos otra vez, no solo para saber NOMBRARLAS sino para SABER USARLAS.

Las tan mencionadas y poco entendidas banderas Rojas y Amarillas (entre otras), son parte de lo que se conoce como SISTEMA DE BANDERAS, que no es más que "un sistema  de cribado de pacientes o "screening clínico", muy bien estructurado que sirve para extraer y clasificar información útil que ayude al clínico a generar una hipótesis y a la posterior toma de decisiones , ayudándose para ello de una iconografía particular: Banderas de colores" Alcalá, 2016

Las Banderas Rojas:  son INDICADORES CLÍNICOS,  NO SON UN DIAGNÓSTICO. Son indicadores biomédicos de posible patología grave, tales como las enfermedades inflamatorias o neurológicos, daño musculoesquelético estructural o trastornos, problemas circulatorios, infecciones sospechosas, tumores o enfermedades sistémicas. Si se sospecha, éstos requieren más investigación urgente y derivación quirúrgica a menudo. Hay ciertos signos y síntomas que cuando se observa en el examen o la historia de un paciente nos alertan sobre el hecho de que algo podría estar mal. En el caso de los trastornos músculo-esqueléticos, los fisioterapeutas deberían estar altamente capacitados para identificar o descartar señales de alerta según la patología (Sí ¡según la patología! no son genéricas, si quieres saber por ejemplo las de dolor lumbar te recuerdo el enlace anterior) . Si se sospecha de la presencia de alguna bandera roja, el paciente debe buscar atención médica urgente. Nuevamente menciono: NO SON DIAGNÓSTICOS MÉDICOS, SON FACTORES DE RIESGO Y SE DESCRIBEN DE ACUERDO A UN CONTEXTO: es decir,  en caso de encontrar alguna que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos derivarlo a su médico tratante para que lo investiguen. (1)(2)(3)(4)

Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.

Vale acotar que sin banderas rojas también puede existir patología grave subyacente, por eso es importante una buena historia médica, una excelente historia fisioterapéutica. De manera que hay que minimizar los riesgos con presencia o sin ella, considerando entonces que según el contexto podemos y debemos: derivar de inmediato, estudiar más a fondo con posible contraindicación de fisioterapia. Hay que ser muy metódicos, sistemáticos y profundos durante la evaluación para evitar los falsos positivos, por ello hay que contextualizar, no ¡van aisladas! por ello hay que saber preguntar y saber escuchar (5).

Luego de las bandera clínicas o rojas vienen las banderas psicosociales: Los factores psicosociales  como se mencionó en párrafos anteriores, nos permiten trabajar a partir del modelo biopsicosocial y dar un marco para la evaluación y planificación. Estas banderas, insisto,  no son un diagnóstico o un síntoma, sino una indicación de que alguien no puede recuperarse como se esperaba, y puede necesitar apoyo adicional para volver a trabajar. Estos indicadores se refieren a menudo como obstáculos para la recuperación. Factores psicosociales podrían determinar los resultados, tales como los niveles de actividad y la participación y el trabajo, pero parecen ser menos relevante para la presentación de los síntomas.

Se han subdividido en los últimos años para reflejar las diferentes interacciones que pueden afectar la recuperación.Como resultado, ahora se conoce como banderas amarillas, azules y negras


Las banderas amarillas según Kendall et al. (1977):

"factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo y pérdida del trabajo asociados con el dolor (para ese momento específicamente  con dolor lumbar agudo)". 

Hoy día se han reconceptualizado un poco, pero siguen siendo consideradas barreras para la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en las personas con dolor ... factores pronósticos para el dolor persistente y la discapacidad asociada al dolor (1-4).

Las banderas amarillas cubren las características de la persona que afectan  la forma en que administran su situación con respecto a los pensamientos, sentimientos y comportamientos/actitudes. Hoy día se argumenta entonces, que el término "banderas amarillas" debe reservarse para más factores de riesgo abiertamente psicológicos, como el miedo y creencias inútiles, mientras que los (lugar de trabajo) los factores de riesgo sociales / ambientales podrían dividirse en 2 categorías: (a) las percepciones de los trabajadores que su lugar de trabajo es estresante y excesivamente exigente, que se denominan "banderas azules", y (b) las características más visibles de los lugares de trabajo y la naturaleza, así el seguro y sistema de compensación en virtud del cual los accidentes de trabajo son gestionados, se denominan "banderas negras" (2).

Considerando lo anterior, banderas amarillas incluyen:

-Catastrofismo - pensar lo peor

-Encontrar lsa experiencias dolorosas insoportables,  desproporcionada en relación con la condición

-Tener creencias nocivas, acerca del dolor y el trabajo - por ejemplo, "si vuelvo a trabajar mi dolor empeorará '

-El exceso de ansiedad, angustia y baja en el estado de ánimo

-El miedo  de una nueva lesión, al dolor y al movimiento.

-La incertidumbre acerca de lo que depara el futuro

-Los cambios en el comportamiento o comportamientos recurrentes

-Contar con otras personas o intervenciones para resolver los problemas (ser pasivo en el proceso) y visitas de serie a varios practicantes de ayuda sin ninguna mejora.

Vale mencionar que las barreras no son exclusivas de los pacientes, los Fisioterapeutas también tenemos “barreras” a mencionar entre ellas: nuestras creencias acerca de algún tratamiento, barreras basadas en nuestros gustos, preferencias de uno u otra intervención, desconocimiento de otros abordajes; siendo nosotros mismos un factor de cronificación y perpetuación del dolor.

Las banderas amarillas deben ser identificadas, para ello la literatura las menciona un orden para no saltar alguna:

A – Attitudes and beliefs (actitudes y creencias ---> Expectativas)

B – Behaviour (comportamiento con el problema)

C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)

D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)

E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)

F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)

W- Work (Trabajo)

Las Banderas azules: pueden considerarse en términos del trabajador y el lugar de trabajo. El empleado a menudo tiene temores y conceptos erróneos sobre el trabajo y la salud con base a sus propias experiencias anteriores o las de otros en la compañía para la que trabajan, o historias de otros (2). Las banderas azules pueden incluir:

-Las preocupaciones acerca de si la persona es capaz de satisfacer las exigencias del trabajo

-baja satisfacción laboral

-Poca ayuda en el trabajo

-La percepción de que el trabajo es muy estresante

-La falta de comunicación entre el empleador y el empleado.

Son indicadores de percepción individual y subjetiva de la persona sobre su trabajo y su estado de salud.

Banderas Negras:  son los que están fuera del control inmediato del empleado y / o el equipo que trata de facilitar la vuelta al trabajo. Banderas negras incluyen:

-Los malos entendidos entre los involucrados

-Las cuestiones financieras y / o procedimientos de reclamación, informes sensacionalistas

-Familia y amigos con fuertes creencias inútiles que influyen en el empleado

-El aislamiento social y desconectarse del trabajo.

Resumiendo un poco el Sistema de Banderas (ya en la imagen de arriba están resumidas pero insisto a ver si por repetición aprendemos más que los nombres ;-) 

De manera que estas son las más tradicionales, las que se deben de tener más claras, ya luego están las anaranjadas, rosas, verdes, marrones... pero será para la próxima.

Referencias.

1 Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work 

2 Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
3 Leerar,P. Boissonnault,W. Domholdt,E. Roddey,T. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain.J Man Manip Ther. 2007; 15(1): 42–49.
4 Nicholas MK1, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; "Decade of the Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal.fckLRPhys Ther. 2011 May;91(5):737-53.
5 Ferguson FC, Morison S, Ryan CG.Physiotherapists' understanding of red flags for back pain.Musculoskeletal Care. 2015 Mar;13(1):42-50

Hielo en Inflamación ¿Sí o no?

Leyendo la entrada de los colegas de Fissioterapia 10 Razones: no más Método RICE recordé que tenía una en borrador sobre el tema de cuando se iniciaba la confusión acerca del hielo ¿sí o no? entrada que leí hace 4 años... y como estoy consciente de que tengo el blog algo abandonado por diversas razones, pues me animé a desempolvar la misma y así le damos "continum" al tema, pues justamente el fin de semana comenté en un curso que ya no se usaba como se ha hecho hasta ahora y se notó que nadie estaba al tanto de que:

LA INFLAMACIÓN NI EL DOLOR SON EL ENEMIGO...

La lesión de los tejidos provoca inflamación, que directamente activa a los sensores de peligro y hace más sensibles a las neuronas (lo que se puede traducir en dolor). La inflamación es una forma primitiva de defensa, que es esencial para el proceso de reparación de los tejidos. Hay que pensar en ella tras una lesión como parte del propio sistema interno de reparación y ser agradecidos  con ¡ella¡; no es un enemigo a matar (obviamente estoy hablando de la inflamación aguda ya que la "crónica" se asocia con "enfermedades") (1)

La inflamación es la primera respuesta fisiológica en el proceso de la reparación y remodelación de tejido. Sin ella, nada puede suceder después...

Considerando lo anterior, no es difícil concluir que: "Cualquier cosa que reduzca su respuesta inmune también retrasará la curación " Gabe Mirkin ( Dr. que en 1978,  acuñó el término RICE" ).

El ICE, RICE, PrICE en algún momento de la historia terapéutica fueron considerados el "Estándar de Oro" dentro de las opciones de tratamiento para las inflamaciones y lesiones deportivas (Esguinces, TendonITIS (que son realmente tendinOSIS), etc). Y es a estas alturas cuando le planteo a algunos colegas: ¿Te consideras Ft. que practica la fisioterapia basada en pruebas?...

 ¿De verdad en estos tiempo creen que la respuesta inflamatoria natural del cuerpo es un error?

El Dr. Gabe Mirkin, ya no lo cree así ( y la evidencia tampoco):

" Los entrenadores/fisioterapeutas han utilizado mi  ténica de "RICE"  durante décadas, pero ahora parece que tanto hielo y el reposo pueden retrasar la curación, en lugar de ayudar. "- Gabe Mirkin, MD, marzo 2014.

 NO se puede  tener la reparación de tejidos o remodelación sin inflamación. En un proceso de curación saludable (2). Hay que dejar de estigmatizar la inflamación en estos días: "La hinchazón es controlada por los sistemas internos del cuerpo para alcanzar la homeostasis. Si la hinchazón se acumula no es porque hay  exceso de  inflamación, sino que se debe a que el drenaje linfático es más lento, en este sentido: la Aplicación de hielo en el tejido lesionado hace que los vasos sanguíneos cerca de la lesión se contraigan y cierren el flujo sanguíneo que lleva las células curativas. Los vasos sanguíneos no se abren de nuevo por muchas horas después de aplicar el hielo. Esta disminución del flujo sanguíneo puede causar que el tejido muera a causa de disminución del flujo sanguíneo y puede incluso causar daños permanentes en los nervios---> además de retardar la cicatrización del tejido lesionado.

Cualquier cosa que reduce la inflamación también retrasa la curación.

Por otro lado: Rest (reposo) no es la respuesta tampoco. El descanso no estimula la reparación de los tejidos. De hecho  puede causar la transcripción de genes anormal del tejido colágeno. La evidencia ha demostrado que la carga del tejido a través del ejercicio u otro medio mecánico estimula la transcripción de genes, proteogenesis, y la formación de fibras de colágeno tipo I. 

El ejercicio se está calentando y el hielo se está derritiendo...

No estoy diciendo que nunca se daba de usar el hielo, pero debe de quedar claro ya No es el estándar de oro que ha llegado a ser y que no es una cura mágica que todo lo arregla, es necesario poner en la balance las variables: inflamación, dolor, cicatrización y los costos/beneficios de su uso, de todas maneras, hay recomendaciones mínimas a seguir en cuanto al tiempo de colocación, el ciclo y las horas de su utilidad. 

"RICE por sí mismo no es necesariamente demasiado peligroso (...) Pero usted debe saber que hay una mejor manera. " (3). 

Como mencioné anteriormente, no es un tajante NO a su uso; no se puede resumir en una sola sigla. Cada paciente es diferente, y cada terapia tiene que ser diseñada para esa persona, pero debe quedar claro que no es una pauta de tratamiento o un estándar.

NO TE PIERDAS LAS LECTURAS RECOMENDADAS AL FINAL DEL POST, las mismas aclararán tus dudas, porque son bien explicativas y los debates en las respuestas muy nutritivos...

Lecturas Recomendadas:

1) El Hielo y los AINES no son la respuesta indicada... http://stoneathleticmedicine.com/2013/11/why-ice-and-anti-inflammatory-medication-is-not-the-answer/

2) 10 Razones por las que no colocar Hielo... http://stoneathleticmedicine.com/2015/02/10-reasons-icing-injuries-is-wrong/

En español: http://fissioterapia.blogspot.com/2015/07/10-razones-no-mas-metodo-rice-en.html

3) El Fin de la Era del Hielo...http://stoneathleticmedicine.com/2014/04/rice-the-end-of-an-ice-age/

4) El Hielo, una modalidad usada en exceso... http://stoneathleticmedicine.com/2013/07/ice-worthless-and-overused-exercise-worthy-and-underused/


Referencias:

1. Butler, D., Moseley, D. Explain Pain. 2010.

2. Buckwalter, JA, and  Grodzinsky, AJ.  Loading of Healing  one, Fibrous Tissue, and Muscle: Implications for Orthopedic Practice. Journal of American Academy of Orthopedic Surgeons, Vol 7, No 5, 1999.

3.- http://www.medscape.com/viewarticle/823217_2

¿Menos Imágenes, Menos AINES y Más Fisioterapia en el manejo del dolor de espalda?

Desde hace tiempo se ha venido mencionando la importancia de acatar las nuevas directrices para el uso de exámenes de imagen en lumbalgia, donde ya se decía que la obtención de imágenes como rutina no se asocia con unos mejores beneficios clínicos, es más, puede conducir a otros daños en el paciente...recordar por ejemplo, la neuromatriz y sus componentes cognitivos, así como creencias, expectativas...

Siguiendo la línea anterior, una iniciativa de la American Board of Internal Medicine (ABIM) de EEUU, sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas, destacando en primer lugar las pruebas de imagen:

1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral, osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN).

Y para hacer un poco de reflexión: El resultado de hacer Resonancias Magnéticas a personas ASINTOMÁTICAS...

Y así la cosa va avanzando en traumatología:

Hernia discal L5-S1 extruida. Asintomático. NO OPERAR. No tratamos resonancias, tratamos pacientes! @MedicinABC pic.twitter.com/WsdtAYogiW
— Traumatología (@traumarioja) julio 29, 2014

La indicación quirúrgica es muy clara. Sólo se deberían operar menos del 10% de las hernias..

Así que hay que ser más crítico y diferenciar...

Hernia Discal L4-L5 con Parálisis raíz L5 izquierda. Indicado el tratamiento quirúrgico. @MedicinABC @lariojacom http://t.co/Jc1m6enGdg
— Traumatología (@traumarioja) agosto 2, 2014

Lo anterior va en concordancia con un estudio publicado en la revista JAMA y que nuevamente sirve para confirmar lo que ya se venía manejando en otros estudios publicados:

"los médicos dependen cada vez más de los narcóticos, CT (tomografía computarizada) y RM (resonancia magnética), los análisis y las referencias a otros médicos (presumiblemente de consulta para las inyecciones o la cirugía). Esta tendencia creciente repercute negativamente tanto en la calidad de la atención del paciente, y el gasto sanitario total.

Los autores de este estudio han examinado cerca de 24.000 consultas médicas para los problemas relacionados con la columna vertebral desde 1999 hasta 2010 en los Estados Unidos. Deprimente, los autores concluyen que en esta década no sólo aumentó el consumo de drogas del 19,3% al 29,1%, a pesar de las directrices que desaconsejen su uso para el tratamiento de dolor de espalda, sino que el uso de los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE recomendados) o acetaminofeno disminuyó de 36,9% a 24,5%. Del mismo modo, las referencias médicas a otros médicos aumentó de 6,8% a 14% (una práctica no compatible con las directrices actuales), mientras que las referencias a la fisioterapia para el tratamiento del dolor de espalda (que es apoyada por las directrices) se mantuvo sin cambios. Por último, la TC y la RM aumentaron del 7,2% al 11,3%, en contradicción con las directrices de mejores prácticas."

 

El estudio publicado en JAMA (2013) sobre la  gestión del dolor de espalda deja claro que a pesar de las nuevas directrices en las cuales de enfoca el manejo del dolor de espalda de manera menos invasiva, los médicos aún siguen sobrevalorando el uso de las RMN, analgésicos y referencias a otros especialistas, dejando por fuera las verdaderas recomendaciones: FISIOTERAPIA

"Somos una sociedad que exige soluciones inmediatas, pero el dolor de espalda no juega con estas reglas" Dr. Mafi

El autor principal del estudio John N. Mafi, MD - de la División de Medicina General y Atención Primaria en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston - manifestó, "el tratamiento del dolor de espalda es costoso y con frecuencia incluye el uso excesivo de tratamientos que no son compatibles con las directrices clínicas, y que no afectan los resultados(...) "

Vale mencionar que los investigadores observaron que las directrices publicadas actuales para el dolor de espalda, recomiendan medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o el acetaminofeno, además de la terapia física. Investigaciones anteriores muestran que dentro de los 3 meses de estos tratamientos de primera línea el dolor de espalda por lo general se resuelve.

Ahora bien, muestro la otra cara de la moneda con un artículo comentario publicado en respuesta a la investigación de Mafi, que habla sobre el por qué los médicos (y pacientes) no siguen las actuales directrices y que hay que considerar, pues es la realidad:

Casey sugiere al menos 8 posibles explicaciones para las discordancias señaladas entre la actuación del deber ser y lo que realmente es:

1.- una mayor disponibilidad de centros de diagnóstico por imagen facilita un cómodo acceso a dichas pruebas; 

2.-Los médicos de atención primaria tienen menos tiempo en estos días para los enfoques más conservadores para el dolor de espalda apoyándose en el seguimiento frecuente, las evaluaciones en curso, las terapias multimodales, y orientación de los pacientes; 

3.- hay una falta de herramientas eficaces para la toma de decisiones compartida y ayudando a facilitar la comprensión de los pacientes de las recomendaciones clave de las directrices; 

4.- la mayoría de los pacientes suelen demandar acciones que proporcionen respuestas y resolución de los síntomas más inmediatos; 

5.- existe la percepción de que los especialistas son expertos y, por lo tanto, más capacitados para tratar a pacientes con aguantar el dolor de espalda y para proporcionar la mejor atención; 

6.- hay un miedo generalizado y creciente por muchos médicos de la responsabilidad por negligencia de "falta algo" al no considerar adecuadamente todas las posibilidades y / u ordenar estudios de diagnóstico pertinentes; 

7.- ni los médicos ni los pacientes están adecuadamente conscientes o sensibles a los factores e inquietudes de los precios o de costo-efectividad a la hora de acceder a los servicios sanitarios con prudencia, como la proyección de imagen avanzada.

Lo que hasta ahora está claro, es que los pacientes sin banderas rojas planteadas como fiebre, antecedentes de cáncer, los síntomas neurológicos o de la pérdida de peso pueden y deben ser tratados para el dolor de espalda baja sin analgésicos fuertes o estudios por imágenes...  lo que se le añade los resultados de los otros estudios: MENOS ANALGÉSICOS y MÁS FISIOTERAPIA.

Y un poco la intención de esta entrada, fue retomar la información ya que definitivamente hay quienes aún ni saben que existe, y pues ya que el tema del manejo del dolor de espalda está de nuevo en la palestra con un estudio publicado hace poco en The Lancet que acaba de mostrar que ante el dolor de espalda el paracetamol tiene la misma eficacia que un placebo:

"el paracetamol es eficaz para "otros estados de dolor" pero no en las molestias lumbares, la primera causa de invalidez en el mundo. Estos resultados sugieren que el paracetamol no influye para nada en el tiempo de restablecimiento de una lumbalgia común aguda" Dr C. Williams. (autor principal).

así que vale pensar:

¿menos exámenes de imágenes y más evaluación física?--> Dx

¿menos cirugías y más conservadores según sea el caso?

¿menos medicamentos y más pautas físicas?--> Tto

Manos a la obra...

Referencias.

1. Casey DE. Why Don’t Physicians (and Patients) Consistently Follow Clinical Practice Guidelines? JAMA Intern Med. 2013(July). 

2.  Mafi JN, McCarthy EP, Davis RB, Landon BE. Worsening Trends in the Management and Treatment of Back Pain. JAMA Intern Med. 2013(July).
3.  Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med. 2007;146(2):116-127.

Tto: un traje a la medida (Imagen)

 La variabilidad en la manifestación del dolor:

"El tratamiento debe adaptarse al devenir de los acontecimientos desde el rigor y la profesionalidad, que no entienden de más razones que el bienestar del paciente."

                                                                                                                             Dr. A Vidal

El paciente no es el que debe de adaptarse a tu tto; es el tto. el que debe de adaptarse al paciente…

Kinesiotaping, lesión musculoesquelética y FBP. Actualización

ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN 2 DE MAYO 2014. Se incorpora nueva revisión sistemática del 2014.

En la etiqueta Kinesiotaping se le ha dado seguimiento a los estudios según sus pruebas, podrás conseguir más información, esta es la última actualización hasta el momento. 

RESUMEN.

Preguntas: ¿Es Kinesio Taping es más eficaz que una acción simulada / placebo, ningún tratamiento u otras intervenciones en las personas con trastornos musculoesqueléticos? Es la adición de Kinesio Taping con otras intervenciones más efectivas que otras intervenciones únicamente en personas con trastornos musculoesqueléticos? Diseño: Revisión sistemática de ensayos aleatorios. Participantes: . Las personas con enfermedades musculoesqueléticas Intervención: Kinesio Taping se comparó con cinta simulada / placebo, ningún tratamiento , ejercicios, terapia manual y fisioterapia convencional. Medidas de resultado: . intensidad del dolor, la discapacidad, calidad de vida, volver al trabajo, y la impresión global de la recuperación de resultados: Doce ensayos aleatorios con 495 participantes fueron incluidos en la revisión. La eficacia del vendaje neuromuscular fue probado en los participantes con: dolor de hombro en dos ensayos; dolor de rodilla en tres ensayos; dolor lumbar crónico en dos ensayos; dolor de cuello en tres ensayos; fascitis plantar en un ensayo; y múltiples enfermedades musculoesqueléticas en un ensayo. La calidad metodológica de los ensayos elegibles fue moderada, con una media de 6,1 puntos en la puntuación de 10 puntos Escala PEDro. En general, Kinesio Taping no era mejor que taping farsa / placebo y los grupos de comparación activos. En todas las comparaciones en las que Kinesio Taping era mejor que un activo o un grupo control simulado, los tamaños del efecto fueron pequeños y probablemente no clínicamente significativo o los ensayos eran de baja calidad. Conclusión: Esta revisión proporciona la evidencia más actualizada sobre la eficacia del Kinesio Taping para las enfermedades musculoesqueléticas. 

La evidencia actual no apoya el uso de esta intervención en estas poblaciones clínicas.  CRD42012003436 [Parreira PDC, Costa LDCM, Hespanhol Júnior LC, Lopes AD, Costa LOP (2014) La evidencia actual no soporta el uso de Kinesio Taping en la práctica clínica: una revisión sistemática. Journal of Physiotherapy 60: XX-XX]

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Cigarrillo y Salud de la Columna Vertebral.

OTRAS RAZONES PARA DEJAR DE FUMAR.

El consumo de tabaco es un factor de riesgo clave para la degeneración columna vertebral... (Nasto, 2014)

"En el fumador crónico los trastornos circulatorios vertebrales disminuidos junto con la desmineralización ósea interfieren marcadamente con la regeneración y el éxito de la fusión y los hace más susceptibles a fracturas traumáticas así como a un proceso involutivo precoz." Krivoy (2005).

La nicotina, se conoce como  un componente del humo del tabaco, presente en la mayoría de los fluidos corporales de los fumadores a tener efectos perjudiciales en una variedad de tejidos.

Numerosos estudios confirman que el tabaquismo es un fuerte factor de riesgo para el dolor de espalda. Las explicaciones más ampliamente aceptadas para la asociación entre el tabaquismo y la degeneración del disco intervertebral es la desnutrición de las células del disco de la columna vertebral por la anoxia inducida carboxi-hemoglobina o enfermedad vascular.  También puede ser directamente responsable de degeneración del disco intervertebral (DIV) causando daño celular, tanto en el núcleo pulposo y anillo fibroso:

"La nicotina tiene un efecto negativo global sobre las células del disco NP cultivadas. Hubo una inhibición significativa de la proliferación celular y la síntesis de matriz extracelular. La nicotina en el humo de tabaco puede tener un papel en la patogénesis de la degeneración del disco." Akmal (2004)

 Resumen: Infografía.

La labor del Fisioterapeuta como especialista en ejercicio debe "impactar" mucho más allá de su mera intervención directa en el 3 escalón, recordar que lo debemos hacer a diferentes niveles de PREVENCIÓN y PROMOCIÓN...

Fuente:

Akmal M, Kesani A, Anand B, Singh A, M Wiseman, Goodship A. Spine 2004. 29 (5) :568-75.

Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M.  El fumar y la columna vertebral quirúrgica.  Gac Méd Caracas v.113 n.2  abr. 2005

Nasto LA, Ngo K, Leme AS, Robinson AR, Dong Q, Roughley P, Usas A, Sowa GA, Pola E, Kang J, Niedernhofer LJ, Shapiro S, Vo NV. Investigating the role of DNA damage in tobacco smoking-induced spine degeneration Journal Spine J. 2014 Mar 1;14(3):416-23.

Nasto LA, Wang D, Robinson AR, CL Clauson, Ngo K, Q Dong, Roughley P, Epperly M, Huq SM, Pola E, Sowa G, Robbins PD, Kang J, Niedernhofer LJ, Vo NV.Genotoxic stress accelerates age-associated degenerative changes in intervertebral discs.Mech Envejecimiento Dev.. 2013 Jan-Feb; 134 (1-2) :35-42.

Wang D, et al. Spine degeneration in a murine model of chronic human tobacco smokers.Osteoarthritis Cartilage. 2012 Aug;20(8):896-905.

La Zona Neutra: muy nombrada y poco comprendida.

En la región lumbar el concepto de estabilidad raquídea está íntimamente relacionado con el de Zona Neutra (ZN), establecido por el profesor Panjabi en 1992.

La comprensión y aplicación del concepto, resulta clave para garantizar la estabilidad lumbar y proporcionar la base sobre la que desarrollar la capacidad de estabilización raquídea en los programas de acondicionamiento físico saludable.

"La ZN es uno de los conceptos más manejados pero quizás peor aplicados, posiblemente por limitaciones también en su comprensión y la interpretación que le da cada quien,  (...) cuando en realidad debe ser contextualizada a la aplicación de concepto de estabilidad y considerando que no existe una “única” posición neutra, sino que existirá una “zona” ( en la curva de carga-desplazamiento de la columna vertebral) en la que el movimiento se producirá con una mínima resistencia por parte de las estructuras pasivas (con una óptima co-activación del sistema neuromuscular) y que los movimientos fuera de dicha zona requerirán mayores fuerzas por parte de dicho subsistema para resistir el movimiento (con lo que ello podría suponer para dichas estructuras y el potencial riesgo de lesión) el riesgo de lesión." J.R.H, 2013.

Una lectura para analizar:

                                                                           Zona Neutra

TENS y Fibromialgia. Reducción del dolor y la fatiga.

Siguiendo con la Fibromialgia, debido a que el 2013 fue un año bastante fructífero en cuanto al descubrimiento de una posible causa "biológica", nota informativa compartida en Junio del año pasado, y que ha traído cambios en dx y tto, en Nov. del 2013 se publica un estudio que confirma la efectividad del TENS en el manejo de dolor, fatiga en las personas con fibromialgia. 

El presente estudio se utilizó un diseño cruzado aleatorio controlado con placebo, doble ciego para probar los efectos de un solo tratamiento de TENS con las personas con fibromialgia. Tres tratamientos fueron evaluados en orden aleatorio: TENS activo, TENS de placebo y sin TENS. Las siguientes medidas fueron evaluados antes y después de cada tratamiento TENS: el dolor y la fatiga en reposo y en movimiento; umbrales de dolor a la presión, prueba de 6 metros a pie, la amplitud de movimiento; 5 en tiempo de prueba de bipedestación, y la postura de una sola pierna. Hubo una disminución significativa en el dolor y la fatiga con el movimiento de TENS activa en comparación con el placebo y sin TENS. Los umbrales de dolor de presión aumentaron en el sitio de la ENET (columna vertebral) y fuera del sitio de la ENET (pierna), en comparación con la TENS de placebo o sin TENS. Durante ENET activa, condicionado modulación del dolor fue significativamente mayor en comparación con la TENS de placebo y sin TENS. No se observaron cambios en las tareas funcionales con TENS. Por lo tanto, el estudio actual sugiere TENS tiene eficacia a corto plazo para aliviar los síntomas de la fibromialgia, mientras que el estimulador está activo.

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Fisioterapia de la Rodilla: Aprendiendo, Desaprendiendo y REAPRENDIENDO.

La siguiente entrada es motivada a que definitivamente muchos colegas necesitan "aprender, desaprender y reaprender" muchas cosas y lo digo justificándome en un caso real. Así que siguiendo con el modelo de entradas donde comparto una "colección" de artículos determinados sobre un tema, el cual inicié con el tendón; hoy haré la entrada sobre la RODILLA, desde su evaluación hasta los tratamientos de las patologías más frecuentes, la información la mayoría está en español y uno que otro artículo en inglés. Cabe destacar que lo más actual con relación a la rodilla fue el descubrimiento del nuevo ligamento ALL, cuyos estudios ya compartí en este enlace.

                                                  Evaluación Clínico Funcional de la Rodilla

                                                                  Síndrome Patelo-Femoral

                                                 Rehabilitación del Síndrome Patelo-Femoral

                                          Papel del Recto Anterior en el Dolor de Rodilla

                                              Biomecánica en la Inestabilidad de Rodilla

Inestabilidad: Diagnóstico Rx y Manejo Terapéutico

                                                              Esguince de Rodilla

                                                           Tendinopatía Rotuliana en el Deporte

                                                   Rehabilitación Tendinopatia Rodilla

                                                                     Fisioterapia LCA

                                                                        Rehabilitación LCP

Intervenciones Físicas en OA (Revisión Sistemática)

Creo que por ahora es suficiente, posteriormente sumaré más información , pues claramente faltan más patologías de la rodilla y otras asociadas al deporte. Pero para empezar, creo que tienen suficiente tarea unos cuantos y no quiero saturar de información ni presionar en el proceso de "aprender, desaprender, reaprender". 

¿Dolor Sinónimo de Sufrimiento? Aproximación biopsicosocial AL DOLOR

Hace unos días tuve la oportunidad de compartir en unas Jornadas de Fisioterapia donde la mayoría de los asistentes eran jóvenes estudiantes o nóveles fisioterapeutas. Lo bueno de estas actividades no sólo es el conocimiento compartido por cada uno de los ponentes sino las dudas expresadas por los asistentes, en mi caso, se convierten en tierra fértil para hacer una que otra entrada. En esta oportunidad hablaré sobre: ¿Dolor sinónimo de sufrimiento?, pues cuando el joven alzó su duda en el auditorio, recordé que tenía una Diapositiva (entre tantas que uno hace y va cambiando y mejorando o borrando) y aún cuando no era dirigida a mi persona esa pregunta, en mi mente se procesaba la respuesta, así que esos minutos los plasmo aquí.

Para empezar a situarnos en tal respuesta, hay que recordar la evolución teórica del DOLOR así como los modelos explicativos, por mencionar debido al interés y parte de la respuesta: Modelo Biomédico, Modelo Biopsicosocial. Centrándonos en este último, que es donde actualmente se maneja la Fisioterapia, tenemos varios MODELOS MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR (a estas alturas es sabido por todos, que el dolor no sólo tiene un componente biológico/físico sino también, emocional, cognitivo-cultural, social).

Sabemos que el dolor es una experiencia perceptiva multidimensional que provocará una respuesta en la persona que lo siente. Esta respuesta consta de las expresiones verbales del paciente sobre su dolor, sus reacciones conductuales y los indicadores fisiológicos del estrés que constituye la experiencia del dolor. El dolor, considerado como variable latente, sólo puede valorarse a través de estas diferentes clases de respuestas, que buscan ser explicadas por los diferentes modelos...

A mencionar los más conocidos: Modelo de Loeser, Fordyce, ESCHOENFELD, Modelo de Wadell, Vlaeyen, Circular, entre otros. Pero me enfocaré en los dos que dan respuesta a la interrogante planteada.

Modelo del Huevo de Loeser (Egg From Loeser):

 Estima que la experiencia de dolor posee cuatro niveles jerárquicos que se apoyan, a su vez, en sus sustratos neurológicos, que van desde las fibras A-delta y C hasta el neocórtex.

-Nocicepción: Actúa como un sistema de detección del daño periférico, es decir, es la detección y transmisión de los estímulos nociceptivos.

-El dolor: fue definido por Loeser como “la experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción”. Ello implica que no toda nocicepción supone dolor, ya que para que haya dolor el sujeto ha de ser capaz de percibir la nocicepción. Aquí van a entrar en juego una serie de aspectos personales y situacionales que van a explicar por qué ante una misma estimulación dolorosa dos individuos tienen experiencias de dolor distintas. Evidentemente, y entre otras cosas, porque cada uno de ellos va a percibir de manera diferente la estimulación nociceptiva.

-El siguiente nivel, el sufrimiento, definido como “la respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores, por el dolor y otras situaciones”. El hecho de ser una respuesta afectiva y de estar generada en los centros nerviosos superiores, implica, de alguna manera, la presencia de factores psíquicos en el sufrimiento, y por tanto en la experiencia de dolor.

- Comportamiento o  las conductas de dolor: entendidas como “ todo tipo de conductas generadas por la persona  habitualmente consideradas indicativas de la presencia de nocicepción ”.Para Loeser son  aquellas conductas que van desde las quejas al absentismo laboral, pasando por la ingesta excesiva de medicación, etc. que de alguna forma guardan una relación directa con la aparición y el mantenimiento del dolor. 

El Modelo de Fordyce: 

Si el modelo anterior surgió con una finalidad taxonómica y diagnóstica, éste lo hizo con finalidad terapéutica. De hecho su formulación es a posteriori, fruto de la aplicación de las técnicas de condicionamiento operante al tratamiento del dolor crónico resistente a la práctica médica habitual. Para Fordyce, que se centra casi exclusivamente en las conductas o comportamiento de dolor, existirían dos tipos de experiencia dolorosa: el dolor respondiente y el dolor operante. El primero estaría formado por aquellas conductas de dolor que surgen a consecuencia de un daño tisular y que son perfectamente explicadas desde el modelo médico. Por su parte, el dolor operante, se caracteriza por la insuficiencia de la lesión como factor explicativo de su génesis. En él las conductas de dolor estarían mantenidas por sus consecuencias (de ahí el nombre de operante), por factores ambientales y por procesos de aprendizaje. El tratamiento médico convencional no es suficiente para solucionar el problema y se requiere la ayuda

de una terapéutica psicológica. A grosso modo el dolor respondiente vendría a coincidir con las características del dolor agudo, mientras que el dolor operante lo haría con las del dolor crónico.

Luego está el Modelo de WADELL: que enfatiza la relación entre el Dolor Crónico y la Discapacidad.

Añade al modelo de Loeser dos niveles más:

- Cognitivo: como las creencias, el significado, la etiología, el pronóstico, etc, tienen una influencia fundamental en la percepción del dolor y son determinantes en la elaboración de respuestas y actitudes ante el mismo. 

- Ambiente/Social: la situación laboral, la familia y el ambiente social influyen en las creencias, estrategias de afrontamiento y en la conducta asociada al dolor.

Este modelo más completo, pone de manifiesto que la persistencia de los estímulos del dolor es alimentada por estímulos sensoriales-discriminativos, emocionales-afectivos y valorativos.

De esta manera creo que queda clara la relación DOLOR-SUFRIMIENTO.

Bueno ya está la primera respondida, poco a poco a medida que tenga tiempo iré respondiendo unas cuantas dudas más que se generaron en el evento que como ya mencioné antes son "caldo de cultivo" para una que otra entrada.