Hielo en Inflamación ¿Sí o no?

Leyendo la entrada de los colegas de Fissioterapia 10 Razones: no más Método RICE recordé que tenía una en borrador sobre el tema de cuando se iniciaba la confusión acerca del hielo ¿sí o no? entrada que leí hace 4 años... y como estoy consciente de que tengo el blog algo abandonado por diversas razones, pues me animé a desempolvar la misma y así le damos "continum" al tema, pues justamente el fin de semana comenté en un curso que ya no se usaba como se ha hecho hasta ahora y se notó que nadie estaba al tanto de que:

LA INFLAMACIÓN NI EL DOLOR SON EL ENEMIGO...

La lesión de los tejidos provoca inflamación, que directamente activa a los sensores de peligro y hace más sensibles a las neuronas (lo que se puede traducir en dolor). La inflamación es una forma primitiva de defensa, que es esencial para el proceso de reparación de los tejidos. Hay que pensar en ella tras una lesión como parte del propio sistema interno de reparación y ser agradecidos  con ¡ella¡; no es un enemigo a matar (obviamente estoy hablando de la inflamación aguda ya que la "crónica" se asocia con "enfermedades") (1)

La inflamación es la primera respuesta fisiológica en el proceso de la reparación y remodelación de tejido. Sin ella, nada puede suceder después...

Considerando lo anterior, no es difícil concluir que: "Cualquier cosa que reduzca su respuesta inmune también retrasará la curación " Gabe Mirkin ( Dr. que en 1978,  acuñó el término RICE" ).

El ICE, RICE, PrICE en algún momento de la historia terapéutica fueron considerados el "Estándar de Oro" dentro de las opciones de tratamiento para las inflamaciones y lesiones deportivas (Esguinces, TendonITIS (que son realmente tendinOSIS), etc). Y es a estas alturas cuando le planteo a algunos colegas: ¿Te consideras Ft. que practica la fisioterapia basada en pruebas?...

 ¿De verdad en estos tiempo creen que la respuesta inflamatoria natural del cuerpo es un error?

El Dr. Gabe Mirkin, ya no lo cree así ( y la evidencia tampoco):

" Los entrenadores/fisioterapeutas han utilizado mi  ténica de "RICE"  durante décadas, pero ahora parece que tanto hielo y el reposo pueden retrasar la curación, en lugar de ayudar. "- Gabe Mirkin, MD, marzo 2014.

 NO se puede  tener la reparación de tejidos o remodelación sin inflamación. En un proceso de curación saludable (2). Hay que dejar de estigmatizar la inflamación en estos días: "La hinchazón es controlada por los sistemas internos del cuerpo para alcanzar la homeostasis. Si la hinchazón se acumula no es porque hay  exceso de  inflamación, sino que se debe a que el drenaje linfático es más lento, en este sentido: la Aplicación de hielo en el tejido lesionado hace que los vasos sanguíneos cerca de la lesión se contraigan y cierren el flujo sanguíneo que lleva las células curativas. Los vasos sanguíneos no se abren de nuevo por muchas horas después de aplicar el hielo. Esta disminución del flujo sanguíneo puede causar que el tejido muera a causa de disminución del flujo sanguíneo y puede incluso causar daños permanentes en los nervios---> además de retardar la cicatrización del tejido lesionado.

Cualquier cosa que reduce la inflamación también retrasa la curación.

Por otro lado: Rest (reposo) no es la respuesta tampoco. El descanso no estimula la reparación de los tejidos. De hecho  puede causar la transcripción de genes anormal del tejido colágeno. La evidencia ha demostrado que la carga del tejido a través del ejercicio u otro medio mecánico estimula la transcripción de genes, proteogenesis, y la formación de fibras de colágeno tipo I. 

El ejercicio se está calentando y el hielo se está derritiendo...

No estoy diciendo que nunca se daba de usar el hielo, pero debe de quedar claro ya No es el estándar de oro que ha llegado a ser y que no es una cura mágica que todo lo arregla, es necesario poner en la balance las variables: inflamación, dolor, cicatrización y los costos/beneficios de su uso, de todas maneras, hay recomendaciones mínimas a seguir en cuanto al tiempo de colocación, el ciclo y las horas de su utilidad. 

"RICE por sí mismo no es necesariamente demasiado peligroso (...) Pero usted debe saber que hay una mejor manera. " (3). 

Como mencioné anteriormente, no es un tajante NO a su uso; no se puede resumir en una sola sigla. Cada paciente es diferente, y cada terapia tiene que ser diseñada para esa persona, pero debe quedar claro que no es una pauta de tratamiento o un estándar.

NO TE PIERDAS LAS LECTURAS RECOMENDADAS AL FINAL DEL POST, las mismas aclararán tus dudas, porque son bien explicativas y los debates en las respuestas muy nutritivos...

Lecturas Recomendadas:

1) El Hielo y los AINES no son la respuesta indicada... http://stoneathleticmedicine.com/2013/11/why-ice-and-anti-inflammatory-medication-is-not-the-answer/

2) 10 Razones por las que no colocar Hielo... http://stoneathleticmedicine.com/2015/02/10-reasons-icing-injuries-is-wrong/

En español: http://fissioterapia.blogspot.com/2015/07/10-razones-no-mas-metodo-rice-en.html

3) El Fin de la Era del Hielo...http://stoneathleticmedicine.com/2014/04/rice-the-end-of-an-ice-age/

4) El Hielo, una modalidad usada en exceso... http://stoneathleticmedicine.com/2013/07/ice-worthless-and-overused-exercise-worthy-and-underused/


Referencias:

1. Butler, D., Moseley, D. Explain Pain. 2010.

2. Buckwalter, JA, and  Grodzinsky, AJ.  Loading of Healing  one, Fibrous Tissue, and Muscle: Implications for Orthopedic Practice. Journal of American Academy of Orthopedic Surgeons, Vol 7, No 5, 1999.

3.- http://www.medscape.com/viewarticle/823217_2

Esguince de tobillo y Ultrasonido: ¿Qué dice la Evidencia?

 ¿Son realmente efectivos los US en el tratamiento de esguinces de tobillo? ¿En qué medida lo son o no? 

La terapia de ultrasonido es un agente electrofísico ampliamente usado y se utilizan con frecuencia, ¿con evidencia (pruebas)?.

"Hay prácticamente más revisiones de artículos científicos que artículos científicos para su revisión, sin dejar de mencionar que cada artículo científico sobre ultrasonido comienza señalando que no hay suficiente investigación sobre este tema." PI.

De lo anterior, se debe destacar que eso no significa que el ultrasonido debe ser desechado como una modalidad terapéutica. Sin embargo, sí significa que es posible que tengamos que mirar en una nueva dirección para explorar los beneficios potenciales.Una nueva dirección para la terapia de ultrasonido (US) ha sido revelado por investigaciones recientes que demuestran un efecto beneficioso del US en el hueso lesionado. Durante la reparación de fractura reciente, ultrasonido redujo los tiempos de curación de entre el 30 y el 38%. Cuando se aplica a las fracturas no unidas, se estimula la unión en el 86% de los casos (Warden, SJ. 2003; Warden, SJ et al, 2002 ).

En esta entrada en particular se comentará sobre el US en Esguince de Tobillo, empezando por revisar que dice  una actualización de una revisión (MBE) (RS) Cochrane publicada por primera vez en 1999, y con anterioridad en 2004, siendo la última en el 2011 ( Van), donde se incluyeron los ensayos aleatorios o cuasialeatorios ( 6 ensayos, 606 participantes ) que cumplen las siguientes condiciones: al menos un grupo de estudio fue tratado con ultrasonido terapéutico; los participantes tenían esguinces laterales del tobillo agudos; y las medidas incluían mejoría general, dolor, tumefacción, discapacidad funcional o amplitud de movimiento. 

"Los posibles efectos del tratamiento de ultrasonidos parecen ser pequeños y  probablemente de importancia clínica limitada, sobre todo en el contexto del período de recuperación por lo general a corto plazo para este tipo de lesiones. Sin embargo, la evidencia disponible es insuficiente para descartar la posibilidad de que exista un esquema de dosificación óptimo para la terapia de ultrasonido que pueda ser de beneficio."  No hay acuerdo acerca de la dosificación adecuada para el tratamiento con ultrasonidos, ni del tiempo de seguimiento necesario para valorar la efectividad de éste .El grado y la calidad de las pruebas disponibles de los efectos del tratamiento con ultrasonido para el esguince agudo de tobillo son limitados. Los resultados de cuatro ensayos controlados con placebo no apoyan el uso de ultrasonido en el tratamiento del esguince de tobillo. La magnitud de la mayoría de los efectos de tratamiento obtenidos pareció ser pequeña, y puede ser de importancia clínica limitada. Hasta ahora, sólo hay unos pocos ensayos disponibles y no es posible establecer conclusiones con respecto a un esquema de dosificación óptimo y adecuado para el tratamiento con ultrasonido, ni sobre si tal esquema mejoraría la efectividad obtenida del ultrasonido para el esguince de tobillo.

En el 2012, hizo lo propio Swain M.

En el 2013 otra revisión considerando las anteriores (Verhagen):  

"La terapia de ultrasonido tuvo pocos efectos beneficiosos sobre la mejoría general, dolor, o la capacidad para soportar peso en el esguince agudo de tobillo (el esguince se curaría inclusive sin esta intervención)". Se necesita más investigación.

Y no está demás ojear la publicación de Zoch, CH (2003) sobre la rehabilitación en esguinces de tobillo donde además de concluir lo mismo con relación al US, revisa otras intervenciones, siendo El ejercicio quien puede reducir la ocurrencia de recurrentes esguinces y puede ser eficaz en la gestión crónica de tobillo e inestabilidad.

Y otra lectura recomendada: 

 Leer completo

Por el momento se siguen haciendo más investigaciones sobre el uso del US en muchas condiciones de salud, algunas de las cuestiones científicas básicas del US en las cuales aún hay dudas y los retos futuros en el desarrollo de  métodos y tecnologías para el uso general en nuestra sociedad. La Investigación, principalmente pre-clínica (ratas, conejos), hasta el momento ha demostrado fomentar resultados con bajas intensidades, siendo capaz de promover la curación de distintos tejidos blandos, como cartílagos, discos intervertebrales, etc. 

                                                          Tomado de Khanna et al. 2009

De lo anterior, Si bien varios estudios en "modelos animales" concluyen con relación al ligamento: la mejora Sutil con el tratamiento de ultrasonido puede ser evidente a las 3 semanas después de la lesión, sugeridos por la mayor proporción de colágeno tipo I. Ultrasonido parece mejorar algunas propiedades estructurales y aumentar modestamente cicatriz área de sección transversal y colágeno de tipo I presente a las 6 semanas después de la lesión en este modelo. Por otro lado, otros estudios también en modelos animales concluyen que: La baja intensidad de ultrasonido pulsado aceleró, pero no mejoró la cicatrización del ligamento. En los humanos aún falta por homogeneizar la dosificación del US y más investigaciones al respecto, por lo que aún faltan pruebas (evidencias) para sustentar este conocimiento en la práctica clínica.

Como dicen por ahí: El US no es una terapia difícil de probar,  y si funciona razonablemente bien, entonces los resultados deben ser bastantes claros: basta comparar los resultados en los pacientes que recibieron ultrasonido real para los pacientes que reciben uno falso. Hasta cierto punto y de manera sorprendente, estas pruebas sencillas simplemente no han sido realizados de forma adecuada y así lo hacen saber los mismos investigadores y justifican la realización de más investigaciones, proporcionando "expectativas" en algunos casos.

Ya para terminar, es un tratamiento popular y aunque no es necesariamente inservible en todos los casos, se usa con un exceso de confianza y poco razonamiento.

(PD. Esto es solo una pequeña revisión de la información más resaltante con los estudios metodológicamente más aceptados considerando la jerarquía de la PBE )

Fuentes:

Warden, SJ. A New Direction for Ultrasound Therapy in Sports Medicine. Sports Med, 2003, Volume 33(2), pp 95-107.

Warden SJ, McMeeken JM. Ultrasound usage and dosage in sports physiotherapy. Ultrasound Med Biol 2002; 28: 1075–80.

Van Den Bekerom MP et al. Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD001250.

Verhagen, EA. What does therapeutic ultrasound add to recovery from acute ankle sprain? A review. Clin J Sport Med. 2013 Jan;23(1):84-5

Khanna et al. The effects of LIPUS on soft-tissue healing: a review of literature. Br Med Bull (2009) 89 (1): 169-182.

EENM (NMES): Electro Estimulación Neuro-Muscular y Obesidad.

La aplicación de estimulación eléctrica neuromuscular de baja frecuencia (NMES) ha mostrado capacidad de aumentar el gasto energético en niveles similares a ejercicios convencionales de baja intensidad. En este sentido, recientemente se han publicado los resultados de una investigación en la que las autores estudiaron los efectos de 1 h de NMES en miembros inferiores, comparando las respuestas con las obtenidas caminando, en pacientes obesos. Los resultados mostraron que 1 h de NMES se asoció con una elevación del VO2, alcanzando de media el 47%VO2max, con una frecuencia cardiaca media de 114 lpm y un gasto energético de 318 kcal/h. NMES incrementó el metabolismo de los hidratos de carbono (más que caminando), pero no el de las grasas (menos que caminando). La concentración de lactato durante NMES alcanzó los 3,5 mM, mientras que caminando solo llegó a 1,5 mM.

" Estos resultados sugieren que la EENM se puede utilizar en una población obesa para inducir una respuesta eficaz ejercicio cardiovascular. De hecho, el aumento observado en el gasto de energía inducida por 1 h de EENM es clínicamente importante y comparable al recomendado en los programas de control de peso." Grosset y col, 2013; Appl Physiol Nutr Metab 38: 57-65

La NMES provoca respuestas cardiovasculares y un gasto energético similares a las alcanzadas en programas estándar de pérdida de peso en personas obesas.






ATENCIÓN: No se pretende sustituir al EJERCICIO FÍSICO ni a la DIETA... es una herramienta más, considerando que la obesidad es una enfermedad de salud pública a nivel mundial, y muchas personas por limitaciones de la movilidad se rinden ante la situación; esta investigación lo que hace es abrir un poco el abanico de herramientas para mejorar inicialmente "la calidad de vida de estas personas", manejar "riesgos de salud" mientras se van introduciendo a una vida activa a la par que vaya mejorando su movilidad. Como todo: una única cosa no es la solución, otra cosa: no llevar esto a la comodidad, pues es bien sabido que la EENM es siempre más efectiva cuando es combinada con ejercicio físico tanto en la rehabilitación como en el entrenamiento deportivo, de los cuales estudios sobran.

TENS y Fibromialgia. Reducción del dolor y la fatiga.

Siguiendo con la Fibromialgia, debido a que el 2013 fue un año bastante fructífero en cuanto al descubrimiento de una posible causa "biológica", nota informativa compartida en Junio del año pasado, y que ha traído cambios en dx y tto, en Nov. del 2013 se publica un estudio que confirma la efectividad del TENS en el manejo de dolor, fatiga en las personas con fibromialgia. 

El presente estudio se utilizó un diseño cruzado aleatorio controlado con placebo, doble ciego para probar los efectos de un solo tratamiento de TENS con las personas con fibromialgia. Tres tratamientos fueron evaluados en orden aleatorio: TENS activo, TENS de placebo y sin TENS. Las siguientes medidas fueron evaluados antes y después de cada tratamiento TENS: el dolor y la fatiga en reposo y en movimiento; umbrales de dolor a la presión, prueba de 6 metros a pie, la amplitud de movimiento; 5 en tiempo de prueba de bipedestación, y la postura de una sola pierna. Hubo una disminución significativa en el dolor y la fatiga con el movimiento de TENS activa en comparación con el placebo y sin TENS. Los umbrales de dolor de presión aumentaron en el sitio de la ENET (columna vertebral) y fuera del sitio de la ENET (pierna), en comparación con la TENS de placebo o sin TENS. Durante ENET activa, condicionado modulación del dolor fue significativamente mayor en comparación con la TENS de placebo y sin TENS. No se observaron cambios en las tareas funcionales con TENS. Por lo tanto, el estudio actual sugiere TENS tiene eficacia a corto plazo para aliviar los síntomas de la fibromialgia, mientras que el estimulador está activo.

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Efectividad de la Parafina en Osteoartritis de Mano (Artc. Original)

Siguiendo un poco con la misma temática de una de las entradas de hace un par de días que tiene relación con las modalidades físicas en terapia de mano (revisión), conseguí otra información que comparto; como dije antes, cuando se habla de FBE hay que ser muy específico formulando la pregunta para obtener la respuesta correcta (sea cual sea). Así que aquí dejo el artículo completo recién salido en Abril  y es sobre la parafina en Osteartritis de Mano, eso si, es un ECA, pero en un área tan compleja y especial bien vale la tener algo que nada.

                                                                               Leer

Modalidades Físicas en la Terapia de Mano: Revisión.

Hablar sobre los "agentes físicos/ medios físicos" y "evidencia" es a veces un tema "álgido", pues muchos  cuando alguien pregunta ¿qué evidencia tienen? es común que respondan de manera generalizada: "muy poca/ninguna, no se sabe; no responde" y el otro extremo "siempre ha servido para todo". Está claro que tiempo atrás era más un arte que ciencia colocar algún medio físico, pero la realidad actual es otra, cada día se hacen más y más investigaciones al respecto  recalcando que hablamos de tecnología y que trata de estar a la orden del día con las investigaciones y descubrimientos biológicos del organismo.Recordemos que cuando se habla de "pruebas (evidencia)" hay que ser muy específico y "no generalizar", por lo que para empezar hay que recordar en ¿Qué consiste la Fisioterapia Basada en Pruebas? considerando lo básico: para una respuesta correcta debe de haber una pregunta concreta;  así mismo es  importante mantenerse actualizado al respecto, algo de eso intenté reflejar en una entrada anterior. De manera que en varías oportunidades he hecho mención en algunas entradas sobre las "pruebas" acerca de los medios físicos en ciertas condiciones: osteartrosis, TENS en dolor cervical mecánico entre otras que puedes encontrar en las etiquetas relacionadas con el tema.

El detalle es que no todo es blanco ni negro, siempre habrá matices, siempre habrá "errores en las investigaciones" que hagan que uno las considere en mayor o menor medida; así mismo recordemos que la PBE es una herramienta, pero no lo es todo (tema que ha sido debatido muchas veces en muchos sitios), que a la hora de tomar la "decisión clínica final" hay muchos otros factores a considerar ( y sin entrar en la polémica de la Medicina Basada en "Ciencia") y un razonamiento clínico que usar.

Aclarado lo anterior (creo que es importante, pues todo extremo es malo y apegarse a una sola cosa en un mundo dinámico, hará que la caída sea más dura) y considerando que hace unas semanas estuve reunida con un grupo de Terapeutas de Mano hablando sobre el tema, me he topado con esto, que creo pueda ser de su interés ;-)... Es una revisión, cuyo objetivo es caracterizar las modalidades de uso común y proporcionar la evidencia disponible que apoya su uso continuado. J Hand Surg Am. 2012 Mar; 37 (3) :597-621.

SORRY está en inglés y sin tiempo de traducir (mejor dicho sin neuronas, se fueron a dormir producto de la Gabapentina).  

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PD. En el 2010 se hizo otra revisión, pero la verdad aún no he podido acceder al texto completo, si alguien lo tiene y lo quiere compartir, bienvenido será su aporte.

Tarea de por vida: Mantenerse Actualizado.

"En tiempos de cambio, quienes estén abiertos al aprendizaje se adueñarán del futuro, mientras que aquellos que creen saberlo todo estarán bien equipados para un mundo que ya no existe” Hoffer.

Esta entrada más que informar, espero que sirva de "autocrítica", la profesión no puede evolucionar si nosotros no avanzamos...

Es conocido por todos los que tratamos de estar al día que: "La práctica clínica está atrasada 15 o 20 años con respecto a la investigación:" Wong 2007.

Los libros, en su mayoría por muy " actualizados" que sean, están de 5 a 10 años por detrás de la "investigación actual" y lo que implica sus resultados en la práctica clínica. Ni hablar si son ediciones traducidas al español (no la edición en su lenguaje original), porque puede ser más!.

 Considerando lo anterior, veamos cómo se refleja en los libros. Opté por tomar algunos de Agentes Físicos "actuales", (y el mismo medio físico, US), dado que la tecnología y la ciencia van de la mano, y sabemos los pasos agigantados de AMBAS áreas.

Libro del 2011: Veamos, su bibliografía más actualizada es el de 2006.

Libro del 2009:  Su bibliografía más actualizada es el de 2006.

Que quede claro que no estoy en contra de los libros, pero hay que saber usarlos y cuáles contenidos se adaptan a la realidad científica del día. Por ejemplo, un libro de anatomía del año que sea pues son pocas las variantes que pueden tener; pero un libro de neuroanatomía es bastante la diferencia entre uno de hace 15 años y uno de hace al menos 5 años. Eso si: siempre es mejor algún libro que ninguno!!!!!!

...Así que para estar al día no basta la lectura de un libro, ni de dos o de tres, hay que ir más allá y empezar a BUSCAR E INVESTIGAR. Sin embargo, nadie dijo que esto era fácil, pues si lo libros su información no cambia, los resultados de las investigaciones cambian 1,2 x 3!....y por mucho que tengamos la fuente de investigación siempre hay que "seguirla" porque en cualquier momento puede cambiar, y lo que era ayer, hoy ya no es...mañana quien sabe. Por eso los que escogimos las áreas de la SALUD sabemos que demos estar en APRENDIZAJE CONTINUO:

Revisión Año 2001:

"La terapia de ultrasonido no parece tener un beneficio sobre el placebo u onda corta en pacientes con OA de rodilla. Estas conclusiones están limitadas por la información inadecuada de las características del dispositivo, de la población, de la OA, y consistió en la aplicación terapéutica del ultrasonido y la baja calidad metodológica de los ensayos. "

Revisión Año 2010:

"En contraste con la versión anterior de esta revisión, nuestros resultados sugieren que el ultrasonido terapéutico puede ser beneficioso para pacientes con osteoartritis de la rodilla. Debido a la baja calidad de la evidencia, no estamos seguros acerca de la magnitud de los efectos en el alivio del dolor y la función, sin embargo. El ultrasonido terapéutico es ampliamente utilizado por sus posibles beneficios en tanto dolor en la rodilla y la función, que pueden ser clínicamente relevantes. Ensayos adecuadamente diseñados de potencia adecuada, por lo tanto justificada."

(Aquí entra la pugna entre el que se leyó solo el del 2001 y el que se actualizó con el del 2010!!!!)

Otro Ejemplo:

Revisión Año 2000: 

"C-TENS y A-TENS han demostrado ser eficaces en el control del dolor en comparación con placebo en esta revisión."

Revisión Año 2009:

"En esta actualización, no se pudo confirmar que la electroestimulación transcutánea es eficaz para el alivio del dolor por OA. La revisión sistemática actual no es concluyente, obstaculizada por la inclusión de sólo ensayos pequeños de calidad cuestionable."

Revisión Año 2010 (Mismos autor de la Revisión del 2009):

"Las pruebas actualmente disponibles para esta intervención ampliamente utilizado no proporciona estimaciones fiables de sus efectos para la osteoartritis. Los ensayos de alta calidad, de un tamaño adecuado, son necesario. Los resultados completos de dos grandes ensayos, con un seguimiento suficiente a los participantes, estarán disponibles en aproximadamente 5  años y, esperamos, ofrecer información clara sobre si la electroestimulación vale la pena en el  tratamiento para esta condición. Hasta entonces, "no se puede excluir la posibilidad de que se trata de una intervención clínicamente relevante. "

Como si fuera poco y reconociendo que la ciencia avanza a pasos agigantados:

Año 2012:

"La sensibilización central ha sido recientemente documentada en pacientes con osteoartritis de rodilla. Hasta ahora, la presencia de la sensibilización central no se ha considerado como un factor de confusión en los estudios que evalúan el efecto inhibidor del dolor del TENS en la osteoartritis de la rodilla.

Para aumentar la efectividad del tratamiento (TENS en OA)  puede ser interesante  identificar a un subgrupo de pacientes sintomáticos con sensibilización central, y no sensibilizados, que son susceptibles de beneficiarse con diferentes metodologías de aplicación del TENS."

ESTOS SON TAN SOLOS UNOS POCOS EJEMPLOS; PERO HAY PARA MÁS.

Siguiendo con la misma dirección: Hay que distinguir qué tipo de Diseño estamos utilizando, pues no es lo mismo la evidencia e importancia de una opinión de expertos, que un ECA o que una revisión sistemática o un meta-análisis; no ahondaré en ello pues ya he escrito algunas cosas y una que resume de todo un poco lo puedes leer aquí.

Ya para culminar. "No podemos creer todo lo que leemos y no debemos leer sólo aquello en lo que creemos" Pablo López. (Para entender más la concepción de la frase, AQUÍ dejo algo bien explícito).

Creo que lo que queda es la reflexión de cada quien con respecto a lo anterior. Eso sin entrar en el tema de las formaciones continuas (educación continua, talleres, seminarios, conferencias...etc) que es otra manera de actualizarse (en el tema que sea), pero que efectivamente este recurso implica "inversión monetaria" 

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Intervenciones de terapia física en la OA: Revisión Sistemática.

La osteoartritis (OA) es un trastorno progresivo de las articulaciones ( para quienes se inician en el tema considerando que por aquí hay estudiantes, recomiendo la lectura de una Guía Clínica bien sencilla y completa;en español para que no se quejen por el idioma); es una de las principales causas de discapacidad entre los adultos no institucionalizados y su prevalencia e impacto en la salud se espera que aumente a medida que la población envejece. La osteoartritis es una causa principal de discapacidad.

 Considerando lo anterior, el tratamiento no quirúrgico es un primer paso fundamental en esta condición de salud, existiendo diversos "recursos" a los cuales un fisioterapeuta puede acceder, según su formación, experiencia y evidencia. Así que hoy compartiré un estudio que me pareció muy interesante, pues es una revisión sistemática que abarca la mayoría de esos recursos y nos puede dar "luces" a la hora de escoger o no alguno de ellos, considerando diferentes variables. Vale mencionar que ya en una entrada anterior compartí un "estudio original" (pues por ahí se empieza a tener el "caldo de cultivo" para poder hacer las revisiones sistemáticas y meta-análisis como siempre lo he dicho) en donde se mencionaba a la electroestimulación neuromuscular y otro combinado de ejercicios más TENScon relación al tratamiento del dolor y aumento de fuerza muscular en la artrosis de rodilla.

La presente revisión sistemática consideró las siguientes intervenciones fisioterapéuticas en personas con OA:

En resumen, se consideraron: programas de educación, ejercicios: propioceptivos, aeróbicos, neuromusculares, acuáticos, Tai-chi. Medios físicos: masaje, taping, TENS, campos electromagnéticos, ultrasonidos, diatermia. Terapia Manual: movilización y manipulación.

Variables estudiadas: dolor, función, marcha y discapacidad.

Resultados:

Programa de Educación: Dos ECA (511 participantes). No tuvo efecto estadísticamente significativo en el alivio del dolor.

Ejercicios Propioceptivos: 4 ECA (247 participantes). Mejoría del dolor, pero no de la función o la marcha.

Ejercicios aeróbicos:  11 ECA (1553 participantes). Mejora estadísticamente importante del dolor, la función y la marcha, mantenida a largo plazo.

Ejercicio acuático: Tres ECA (348 participantes)  mejora la discapacidad pero no el dolor ni la calidad de vida.

Ejercicios de fortalecimiento: 9 ECA (1982 participantes). Mejora estadísticamente importante del dolor y la marcha, pero no la discapacidad ni la calidad de vida.

Tai-chi: 3 ECA (167 participantes). Mejora únicamente la función pero con poca relevancia clínica.

Masaje: Tres ECA (162 participantes). Unicamente mejora clínicamente la función.

Aparatos Ortopédicos: no hubo mejoría clínicamente importante.

Taping: Dos ECA (105 participantes): no mejoró el dolor el algunos estudio; la discapacidad, la función o la marcha no mejoraron. Por resultados ambivalentes, se sugieren más estudios.

Estimulación eléctrica (TENS): 7 ECA (390 participantes). Mejoría a corto plazo el dolor, sobre todo los 3 primeros meses (aunque se mantiene a partir de los 6 meses) así como de la fuerza muscular.  Evidencia de no mejora de la función, balance articular, marcha ni discapacidad.

Campos electromagnéticos:  4 ECA (267 participantes). Moderada evidencia de que NO mejora del dolor ni de la función.

Ultrasonidos:  6 ECA (387 participantes. Mejoría clínica y estadística del dolor, la marcha y la funcionalidad. No mejoría de la discapacidad.

Diatermia: redujo el dolor únicamente el primer mes, no se obtuvo ningún efecto en el resto de las variables.

Los autores no han podido hacer un análisis conjunto para extraer conclusiones significativas sobre los efectos de la movilización, El calor, O crioterapia, debido a diferencias en los resultados examinados, formatos de informes, y el tiempo de seguimiento.

Conclusiones:

Nuestro análisis sugiere que sólo unas pocas intervenciones eran eficaces en la mayoría de las variables, específicamente el ejercicio (aeróbico acuático, fortalecimiento y propiocepción)  el ultrasonido (...) El alivio del dolor fue consistente con el ejercicio aeróbico supervisado por fisioterapeutas y TENS. No existe una única intervención que haya mejorado todas las variables, y algunas intervenciones, específicamente diatermia, aparatos ortopédicos y de estimulación magnética, demostraron ningún beneficio. Los eventos adversos fueron poco frecuentes. La mayoría de los estudios evaluaron intervenciones únicas, es escasa la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones en combinación, como es típico en la práctica.

 En mi humilde opinión, creo que nos aporta algo de "luces" para saber que escoger según algunos casos. Espero sea de ayuda para su práctica clínica, pues no podemos esperar resultados diferentes, si siempre hacemos lo mismo: razonamiento clínico.

Fuente:
Wang SY, Olson-Kellogg B, Shamliyan TA, Choi JY, Ramakrishnan R, Kane RL.Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis: a systematic review. Intern Med. 2012 Nov 6;157(9):632-44. 

TENS Vs. Terapia Manual en el Tratamiento del DOLOR en Cervicalgias Mecánicas.

En el dolor de cuello se han investigado diversos tratamientos en función del origen del dolor, pero como ya se sabe, establecer un único origen del dolor es muy difícil, ya que siempre hay varias causas que convergen en dicho origen, por ello, se han visto diferentes tratamientos para la zona afectada, con mejores resultados unos que otros, pero todos ellos válidos, ya que mejoran la movilidad y/o mejoran el dolor.

Siempre ha habido disputas entre muchos colegas en desprestigiar o infravalorar algunas herramientas o sobrevalorar  otras ( esto sucede en todo el globo terráqueo, basta ver foros y debates sobre el tema). Por tal razón y a petición de un grupo de estudiantes que me solicitaron información referente a datos comparativos entre medios físicos y terapia manual, comparto el estudio completo para que cada quien como siempre digo: " sea el responsable de su razonamiento clínico", considerando que lo aquí publicado está bajo la lupa de la Fisioterapia Basada en Pruebas con todo lo que implica esta visión y sus tres componentes:

Pues bien, Entre gustos (quizás para unos) y disgustos ( quizás para otros), ser extremista es malo, sea uno o el otro el que escojan tendrán iguales resultados en cuanto a la variable DOLOR. Veamos que dice el estudio:

Tipo de Diseño de Investigación: Estudio Controlado Aleatorizado. (randomized clinical trial).

               Ver Contexto Completo de la Clasificación Actual de la MBP (MBE)

Pacientes o Problema de Interés:

 "Tratamiento del DOLOR en la Cervicalgia Mecánica SubAguda/ Crónica sin daño neurológico.

Intervenciones: (con las referencias del por qué de esa selección)

Grupo de Terapia Manual: Se Aplicaron la Técnica Neuromuscular, Estiramientos Postisométricos, Espray y Estiramiento y la Técnica de Jones. 30 minutos.

Grupo TENS: Se Utilizó el Aparato de Tensmed 911® Portátil Digital de Enraf-nonius con Una Frecuencia de 80 Hz, Una Duración de Fase de 150µs y Amplitud Ajustada, 30 minutos.

Comparación de los Grupos:

Terapia Manual Más Ejercicios (Isométricos y de Movilización) Vs TENS más Ejercicios (Isométricos y de Movilización).

Outcome o Resultados:

No hay diferencias en los resultados del tratamiento de la cervicalgia mecánica, mediante terapia manual o con a la aplicación de TENS. Ambas técnicas consiguen reducir la percepción del dolor a corto plazo pero se muestran insuficientes para que la mejoría permanezca hasta los 6 meses en que han realizado su evaluación a largo plazo.

Vale acotar que existen diversos estudios (RS/ECA) sobre el TENS en el Dolor Agudo/Subagudo de Cuello que manifiestan:

"Existe alguna evidencia (Moderada) de que el uso de la TENS es beneficioso en el tratamiento del dolor agudo de cuello. "  Vernon et al., 2005.

"Los resultados sugieren que la eficacia de la TENS en dolor agudo de cuello, aún no se ha evaluado el uso de parámetros óptimos de tratamiento, y, por tanto, es prematuro concluir a través de la revisión sistemática de la literatura existente que la TENS "no es eficaz". Cochrane, 2009.

"Hay pruebas de calidad media-baja que concluyen que: La TENS favorece el tratamiento con diferentes frecuencias y programaciones de la corriente, especialmente dolor crónico. 

Cochrane, 2010.

"Los resultados de este estudio fueron estadísticamente significativos, mostraron que la TENS reduce el dolor que se experimenta en la zona cervical, debido a los trastornos musculoesqueléticos .El uso de una técnica no invasiva, tal como la TENS para controlar el dolor musculoesquelético podría proporcionar una alternativa útil al uso de grandes cantidades de fármacos analgésicos potencialmente nocivo" Maayah et al. 2010.

Y pudiese seguir sumando y sumando.... Por lo que en este momento, aunque la evidencia del TENS es controvertida PARA ALGUNOS Casos específicos (wisplash), la investigación adicional se anima a su uso: Siempre y cuando se cumpla con la DOSIFICACIóN PERTINENTE para cada condición de dolor, pues 

El nivel de eficacia de la TENS Analgésica depende claramente de la selección y combinación de parámetros (definida en términos de intensidad, frecuencia y lugar de estimulación) y el modelo de dolor con sensibilización o sin ella.

Les dejo el artículo completo publicado en la Revista Manual Therapy.

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Términos a Considerar:

Técnica Neuromusuclar: TNM es una técnica manual caracterizada por ser un método tanto diagnóstico como terapéutico, cuyo objetivo es el restablecer la integridad estructural, funcional y postural, eliminando restricciones y contribuyendo a la normalización de las disfunciones. (Chaitow, 2007).

Estiramiento Postisométrico: técnica miotensiva que precisa una participación activa del paciente, destinada a trabajar con los músculos cada vez más alargados, iniciando con una contracción voluntaria, luego isométrica para posteriormente "destensar" contra resistencia ejercida por el Ft. (Ledouppe, 2005).

Técnica de Jones: La técnica de corrección espontánea por posicionamiento de L. H. Jones (Strain and Counterstrain) se incluye, dentro de la terapias manual, entre de las denominadas  técnicas funcionales, es decir, aquellas que no pretenden actuar sobre el  componente óseo de la disfunción somática, sino que intentan restaurar la actividad  coordinada entre la estructura articular y la función de las partes blandas adyacentes. Como técnica funcional no pretende un cambio estructural importante  sino una respuesta de los tejidos. Ver Infografía de la Técnica

Spray y Estiramientos: Técnica desarrollada por Travell, donde se combina el uso de spray FRÍO y el estiramiento pasivo.

De Alguna manera el punto de partida son las contracciones isométricas con relación al dolor.

Y por no dejar, aquí dejo otro ECA entre Terapia Manual y Ejercicio Vs. Onda Corta y Ejercicio. Por lo general siempre hay esa disputa entre los medios físicos y la terapia manual, así que poco a poco se han venido haciendo estudios comparativos, lo que si queda claro es que sin EJERCICIOS FÍSICOS no hay Fisioterapia como bien lo menciona la APTA en su Declaración Oficial sobre el uso exclusivo de los Agentes Físicos ( y lo mismo irá para la Terapia Manual)

Aquí les dejo el otro estudio:

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Bueno ya se me acabó el tiempo libre, así que esto es lo que hay "por ahora", la ciencia como la vida es dinámica, cada quien tendrá sus preferencias a la luz de la ciencia, el que prefiera estar en contacto con el participante escogerá las técnicas manuales y el que prefiera optar por el TENS para invertir su tiempo en otro paciente ( seguramente en centros públicos donde no nos podemos dar el lujo de estar "pegados" con el paciente) también es válido en este caso, porque ambos recursos le aportarán el mismo beneficio en cuanto a dolor, sin olvidar que ambos van acompañados del EJERCICIO FÍSICO.

Por supuesto sus aportes y puntos de vista serán bienvenidos siempre y cuando sea de manera constructiva , es imposible decir que no se creará un debate pues cada quien tendrá su pensamiento propio y crítico, si aporta algún otro estudio mejor, así la inteligencia colectiva será mayor.

Saludos.