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sábado, 29 de enero de 2011

Diagnóstico Fisioterapéutico: Valoración con una Sentadilla.



El que quiere hacer algo, encuentra el camino. El que no quiere hacer nada, encuentra una excusa! 


Excusa: Motivo o pretexto que se invoca para eludir una obligación o disculpar una omisión: no pongas excusa. Acción y efecto de excusar: dar excusa.


El motivo por el cual inicio esta entrada con esta frase, es que la mayoría de las veces escucho a muchos de mis colegas diciendo que no valoran y evalúan a sus participantes/pacientes porque el Médico Fisiatra ya lo hizo y más comúnmente escucho: No tengo tiempo, es mejor hacerle el tratamiento.

Pues como muy bien lo dice la frase, el que quiere hacer algo encuentra el camino, más todavía ¡¡¡en nuestro caso!!! cuando debemos de hacer un DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO (aclarado en una entrada anterior su diferencia con el díagnóstico médico, clic aquí para ver). 

Como bien se ve en la imagen el diagnóstico fisioterapéutico es el que describe las características del funcionamiento humano entre otras cosas para de esta manera planear, diseñar y ejecutar el tratamiento. Ahora bien: ¿cómo tomar las decisiones de tratamiento si no se ha evaluado ni valorado? desde nuestra punto de vista como ¡ fisioterapeutas! 








y ¿cómo evaluamos el resultado de lo que hicimos si no tenemos unos datos iniciales? (sin contar los del Fisiatra claro está, tomando en cuenta que muchas veces pasan días, semanas e inclusive meses entre la evaluación           médica y el ingreso a fisioterapia).




Fundamentos de la Fisioterapia. Gallegos


La situación me llevó a pensar que debía de haber alguna manera de solventar la situación, si bien sé que en muchos servicios sobre todo públicos no nos podemos dar el lujo de extendernos mucho en la evaluación por la gran cantidad de participantes/pacientes que por lo general supera la capacidad del fisioterapeuta en cuanto  a la atención, también sé que se pueden tomar 15 minutos de lo que se supone es el tiempo de tratamiento para hacer una valoración inicial del participante, específicamente en lo que respecta al área músculoesquelética porque por supuesto en el área neurológica , pediátrica y especialidades la cosa no es así de sencilla. Total que recordando diversas herramientas de evaluación y buscando aquí y allá, pues el resultado fue ¡¡¡UNA SENTADILLA!!!, si, una sentadilla nos permite hacer una evaluación postural y funcional. Veamos como: (recuerden que es una solución a los que dicen que no hay tiempo para evaluar, así que al menos es mejor algo ¡que nada!).









 La acción comienza con los pies paralelos a la anchura de la cadera y una flexión máxima de hombros con codos completamente extendidos. Es importante indicar que los brazos se deben de mantener alineados con las orejas durante toda la ejecución de la prueba. El sujeto realiza varias repeticiones, descendiendo el máximo posible y pausando brevemente en la posición final. 







Veamos un ejemplo:







La inclinación del tronco se valora en relación a la posición de la tibia ( debiendo permanecer ambos segmentos paralelos).

 Los brazos se valoran con relación a su alineación con el tronco. 

En la posición inicial          ( antes de comenzar la sentadilla) con los brazos levantados, es posible ocultar una limitación en flexión máxima de hombros a través de una hiperextensión lumbar. 

No obstante a medida que se flexiona la cadera, la región lumbar debe de flexionarse igualmente ( especialmente a partir de una amplitud de 60-90o de flexión), impidiendo su contribución sustitutoria al movimiento de brazos; por lo tanto la restricción se desvela y los brazos caen por delante del tronco. 

Si vemos la imagen, podemos evaluar entonces acortamientos musculares y rangos de movimiento articular.

Siguiendo la imagen del ejemplo y sus alteraciones podríamos acercarnos a las posibles causas (mejor algo que nada): acortamiento de la musculatura dorsal y pectoral y limitación de la extensión torácica. Con  relación a la columnar lumbar, se puede ver una perdida completa de la lordosis lumbar (flexión quizás ligeramente excesiva), posiblemente asociada a un acortamiento del músculo isquiotibial. Con respecto a la inclinación del tronco los motivos pueden ser varios… Una restricción en la flexióndorsal ( desplazamiento anterior de la tibia sobre el pie) conlleva una inclinación anterior del tronco a fin de equilibrar la línea de gravedad sobre la base de apoyo. En esta posición el momento de flexión con respecto a la cadera aumenta en relación a la rodilla, pudiendo ocultar una debilidad del cuádriceps con relación al glúteo. La inclinación excesiva del tronco también puede sugerir que existe una retracción en los flexores de la cadera, especialmente del músculo recto anterior. Evidentemente ante una flexión exagerada del tronco, la cabeza adopta una posición protruida para mantener el equilibrio entre segmentos ( si trataba de flexionar la región cervical me caía hacia delante) y vía refleja activar la cadena extensora (frenando el momento de flexión impuesto por el desplazamiento anterior del tronco y brazos). Si repetimos la valoración elevando ligeramente los talones sobre una madera o discos, se reduce la demanda de flexión dorsal y si el tronco mantiene una mayor verticalidad nos queda claro que existe un acortamiento en los gemelos. Concluyendo el análisis lateral en nota positiva: la amplitud de 90o se considera óptima. Buena información ¿ no creen?

Pasando ahora a la proyección frontal:



 comenzando por los brazos, volvemos a observar una perdida considerable de la alineación tanto a nivel del hombros como en codo (restricciones en pectoral, dorsal, tríceps). Bajamos a los pies: curiosamente el debo gordo de ambos pies está completamente extendido ( no es de extrañar que el zapato si se revisa, este abombado o roto a la altura del dedo gordo).

Continuando con la evaluación frontal vemos como el pie derecho rota externamente quizás tratando de ampliar el movimiento a otros planos ya que la acción puramente sagital de flexión dorsal se encuentra limitada. Mirando al funcionamiento colectivo de la extremidad inferior, el movimiento lateral del pie puede ser producto de un desequilibrio muscular asociado principalmente a un exceso de actividad del tensor de la fascia lata, bíceps corto y peroneo que se acompaña de debilidad en el glúteo medio, tibial posterior e isquiotibial interno. Este patrón de desequilibrio queda corroborado observando la perdida de alineación de la rodilla derecha (trayectoria medial de la rótula). Como ya se mencionó tanto los rotadores laterales y aductores de la cadera como los músculos supinadores del pie influencian la posición de la articulación femororrotuliana.

Continuando con la valoración integral de la cadena cinética a partir de la sentadilla con brazos levantados, queda pendiente la proyección posterior del movimiento. 

Una visión global de la imagen denota una dismetría funcional en la acción considerable. 

Llama especialmente la atención como el pie derecho colapsa en pronación de manera significativa, arrastrando consigo todos los segmentos sucesivos de la cadena ( tibia, fémur, pelvis y extremidad superior); llega incluso a desplazar el centro de sustentación hacia el lado afectado, fijando aún más este comportamiento. La desviación lateral del pie derecho puede verse entonces como un patrón compensador que trata de devolver a la rodilla su alineación que se ve alterada a consecuencia del exceso de pronación que aumenta la tensión en valgo de la articulación. Igualmente el movimiento del pie puede ser producto de una flexión dorsal limitada ( la articulación busca el movimiento necesario en otros planos). 


Realmente es muy interesante, la cantidad de información práctica que se puede obtener con tan sólo un movimiento; vemos que en apenas minutos, la sentadilla con brazos levantados, arroja una imagen muy completa del estatus funcional del cuerpo como un sistema integral, a partir de la cual se realiza una prescripción de ejercicio correctivo apropiada.

Fuente:  Entrenamiento Inteligente. Hector García. hec_garcia@hotmail.com




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