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jueves, 1 de septiembre de 2011

Instrumentos de Valoración del Estado de Salud en la Evaluación de las intervenciones Fisioterapéuticas.


Durante mis estudios, en la fascinante materia de Metodología de la Investigación y Análisis de Datos Estadísticos" dictada por un psicólogo (ya se podrán imaginar lo grande del aprendizaje) manejamos mucho contenido acerca de los instrumentos de medición, por ende, se tocaron muchos cuestionarios relacionados con la salud y sus condiciones, así como, escalas, test, entre otras cosas. En ese momento me pregunté: ¿cuántos de nosotros las usamos en nuestras valoraciones diarias?, ¿le damos la oportunidad al participante de darnos su punto de vista acerca de cómo ve su evolución?, y mientras escribo ésto,me viene a la mente: ¿cuántos cumplimos con todos los principio del movimiento continuo? (que establece la importancia de la participación de la persona afectada)...y como estas preguntas, muchas otras reflexiones, así que a partir de hoy, presentaré una nueva etiqueta en donde compartiré y podrán compartir por supuesto,   cuestionarios, escalas, perfiles, índices, test, para ver si así le damos el uso a estos recursos y llevamos la balanza de la fisioterapia más hacia la ciencia que hacia el arte.


Pero antes, pues una breve introducción, tomando como "musa" y adaptado a nuestra área, un texto tomado del "Manual del Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatológica".

Debería de existir un interés creciente en nuestra especialidad en cuanto al empleo de instrumentos de valoración del estado de salud para la evaluación de resultados. En Fisioterapia, como en cualquier ámbito de la medicina, la evaluación de resultados es una actividad dirigida a obtener una estimación rigurosa del resultado final de una intervención terapéutica recogido, catalogado y examinado de modo extremadamente preciso y con una atención particular al punto de vista del participante/paciente1 .

La esencia del quehacer asistencial consiste en determinar el grado de malestar del participante/paciente, identificar los problemas que amenazan su bienestar (establecer un diagnóstico), recomendar acciones que ayuden a restablecer su salud (establecer una indicación) y ejecutar dichas acciones2,3 .

La evaluación de resultados es el núcleo de la investigación clínica, una necesidad en la auditoría de la actividad clínica y es una herramienta que ayuda a mejorar la gestión de los recursos. Desde este triple punto de vista, la evaluación de resultados está estrechamente relacionada tanto a la práctica clínica, como con la administración sanitaria y la investigación clínica4 .

2. Instrumentos de evaluación de resultados

Tradicionalmente, el bienestar de nuestros participantes/pacientes se ha tratado de determinar mediante los denominados parámetros clínicos, cuya medición corre a cargo del "profesional": amplitud de movimiento, fuerza muscular, etc. La mayor parte de estos, son hallazgos de exploración o el resultado de pruebas complementarias 4 . Frecuentemente estos parámetros se combinan para establecer escalas de valoración que proporcionan una idea más completa del resultado clínico que los parámetros clínicos individualmente.

 Tanto los parámetros clínicos como las escalas de valoración son útiles, pero no siempre presentan una correlación perfecta con el grado de bienestar del participante/paciente1 .

Los instrumentos de valoración del estado de salud representan un intento de determinar con mayor precisión la percepción que cada persona tiene de su bienestar o malestar independientemente de los parámetros clínicos que el "profesional"determine. Estos instrumentos permiten determinar en qué grado un proceso concreto (por ejemplo, la gonartrosis) se traduce en dolor y como una acción fisioterapéutica (por ejemplo, el fortalecimiento muscualr) modifica el estado de salud del participante/paciente 2,5,6 . 

En la literatura anglosajona se emplea el término outcome, que se puede traducir como resultado final o efecto, para designar el impacto que un determinado proceso o tratamiento tiene sobre el bienestar del paciente. A diferencia de los parámetros clínicos, la determinación del resultado final es un proceso centrado en la valoración que el propio paciente hace de su estado de salud y se mide con instrumentos de valoración del estado de salud, no con parámetros clínicos1,2 .

La idea del resultado final no es nueva. Fue introducida por un cirujano ortopédico, Codman (1934), con el propósito de mejorar la eficiencia del cuidado de los pacientes2 .

3. Propiedades de los instrumentos de valoración de resultados

3.1. Proceso de creación, evaluación e interpretación de instrumentos

El primer requisito para valorar el impacto de un determinado procedimiento sobre la calidad de vida es utilizar instrumentos validados para la población a estudiar, teniendo en cuenta variaciones culturales y lingüísticas. Estos datos se obtienen del participante/paciente a partir de cuestionarios validados y se centran en el desarrollo de las funciones y actividades de cada paciente como un todo, partiendo desde el punto de vista de éste. Este tipo de evaluación se ocupa de todos los campos de la función humana, tales como la función física, el dolor, el estado de salud, la actividad laboral y las actividades de la vida diaria1 .


Los cuestionarios se desarrollan de acuerdo a unos principios psicométricos establecidos. Los pasos que se siguen son el desarrollo de la cuestiones que se van a preguntar, la selección del formato, la simplificación de las preguntas y la validación1 .


Una vez creado el cuestionario, es necesario determinar si es realmente un buen instrumento de medición del estado de salud. Esto se consigue analizando su reproducibilidad y su validez. Un instrumento es reproducible cuando, aplicado a una población de pacientes estables, proporciona siempre los mismos resultados (fiabilidad) y cuando es capaz de detectar cambios en el estado de salud de los pacientes (respuesta al cambio)1,2 .

En resumen, el cuestionario debe ser razonable tanto para los pacientes como para los profesionales médicos, y se debe comprobar que mide aquello para lo que estaba diseñado de modo predecible.

3.2. Tipos de instrumentos

Existen dos grandes grupos de instrumentos de valoración del estado de salud: genéricos y específicos 1,2,7 . Los instrumentos genéricos están diseñados para evaluar el estado de salud en cualquier población de pacientes independientemente de sus características poblacionales o del tipo de enfermedad que presenten. Existen dos tipos de instrumentos genéricos: los perfiles de salud y las medidas de utilidad. Los perfiles de salud intentan medir todos los aspectos importantes de la vida relacionada con la salud (CVRS) en varias dimensiones (física, psicosocial) y categorías (trabajo, sueño, etc.). Las medidas de utilidad son puntuaciones que reflejan tanto el estado de salud del paciente como el valor de dicho estado de salud para el paciente, representando el impacto neto sobre la cantidad y calidad de vida del paciente. Los instrumentos específicos están diseñados para valorar el estado de salud en un tipo concreto de enfermedad (rizartrosis), población (ancianos frágiles), función (deambular) o problema (dolor). Los instrumentos genéricos y específicos presentan diferentes ventajas e inconvenientes (tabla 1).

3.3. Selección del instrumento idóneo

Existen en la actualidad un gran número de instrumentos contrastados para valorar la CVRS, aunque el número de instrumentos validados en castellano es más restringido. Uno de los dilemas para  es elegir el instrumento idóneo. A la hora de elegir cuál de los cuestionarios validados es el más conveniente, hemos de centrarnos en el propósito de la recogida de datos, los recursos de que disponemos y la factibilidad del estudio 2 .

En primer lugar, es necesario decidir si conviene emplear un instrumento genérico o específico. En general, los instrumentos genéricos son de elección en sondeos de salud en los que se pretende conocer el rango de discapacidad de una población o un grupo de participantes/pacientes. En los ensayos clínicos, los instrumentos específicos son más atractivos, presentando mayor respuesta al cambio y tanto los pacientes como los médicos encuentran intuitivamente mayor relevancia en sus cuestiones que en los instrumentos genéricos.

Los instrumentos genéricos y específicos proporcionan información complementaria, y lo ideal es usar ambos tipos de instrumentos 8,9 . Los específicos proporcionan información de mayor utilidad para los médicos y pacientes, mientras que la información derivada de instrumentos genéricos tiene mayor aplicación en el campo de la gestión y política sanitarias.





Bibliografía

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