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sábado, 17 de noviembre de 2012

Fisioterapia Basada en Pruebas...cosas que hay que saber.



De repente hubo un "Bum" en cuanto a la MBE y a la Salud 2.0, así que intentaré ir aclarando cosas poco a poco y cubriendo las necesidades y peticiones. Empecemos con MBE.


PRIMERO LO PRIMERO: partir aclarando que si bien muchas veces se utiliza el término MBE debido a su mayor difusión, actualmente se debe de hablar de Atención Sanitaria Basada en Evidencia (ASBE), para dejar por sentado que esto no solo atañe a la medicina sino a todas las profesiones de la salud.


Un poco de historia. Cuando se revisa el quehacer médico-asistencial, la noticia diaria o  el trajinar hospitalario  en cualquier área, puede observarse diferentes bases para la toma de una decisión y de eso hay varios estudios (como el publicado en 1999 en la revista BJM), sólo haré un resumen antes de llegar a lo que se conoce como MBE, es sólo para contextualizar algunas realidades que hoy se siguen viviendo y reflexionen otros tantos, aunque ya hace tiempo hice mención a esto (AQUÍ) y que recomendaría leer, pues hay otras tantas bases de medicina basada en .......

MBU: El profesional recién egresado, muy talentoso, muy motivado, tiene grandes conocimientos pero una pobre experiencia. Sus decisiones las toma simplemente basado en lo que aprendió en la universidad: Medicina Basada en la Universidad.

“Sabemos que la mitad de los conocimientos
que tenemos hoy no van a ser ciertos dentro de cinco años...
Desafortunadamente no sabemos cuál mitad"


MBO:  En la medida en que pasan los años sus conocimientos se desactualizan, posiblemente su motivación disminuye pero su experiencia, sus habilidades y sus destrezas se incrementan exponencialmente. Las decisiones comienzan a tomarse por experiencia o juicio clínico. “yo siempre lo he hecho así”. Es la llamada Medicina Basada en la Opinión.

"Una conclusión no avalada por el método científico
no es necesariamente falsa pero si muy incierta."


MBN: Cuando esa opinión comienza a ser narrada y compartida entre varios profesionales se forma una “escuela” o manera de hacer las cosas entre varios, “el criterio de manejo en este hospital es ese”: Medicina Basada en la Narrativa.

La reiteración de una secuencia de fenómenos
no basta como comprobación científica de causalidad

MBC: Muchos profesionales basan sus decisiones en lo último que oyeron en una conferencia en el último congreso, sin detenerse a confirmar la sustentación de quien lo dijo: Medicina Basada en Conferencias.


MBI: Pero puede que factores sociales y económicos impidan tomar una decisión que se considere adecuada y se deba acudir a lo que sea posible obtener, por ejemplo el uso de un anhipertensivo con muchos efectos indeseables y poco efectivo: Medicina Basada en la Indigencia.

MBJ: En otras ocasiones el temor a ser demandados por mala práctica obliga a tomar decisiones sin adecuado sustento científico. Un ejemplo clásico es la orden de no aplicar penicilina sin previa prueba de sensibilidad negativa. Esa prueba no tiene sustento científico y la costumbre surgió cuando no existía la inmunología. Esta es una Medicina Basada en la Jurisprudencia.

MBF: Para muchos, no hay nada que hacer que confiarse a la ayuda divina: Medicina Basada en la Fé.


En la toma de decisión pueden jugar otros factores, la “sabiduría” de quien habla (MBS), el deseo de economizar recursos tomando la decisión según el costo(MBC) o el afán de hacer algo ante la emergencia (MBA)

MBE: La verdadera Medicina Basada en Evidencia nace de la lógica científica y por eso su enorme poder. 


Lo que se resume en:

Y por no dejar, a modo de humor un cuadro sobre los 7 niveles de evidencia, y digo de humor porque el original ciertamente fue publicado en el año 1999 en el BMJ como dije antes y es la fuente principal de la entrada anterior que reseñé arriba con su respectivo link.(1)

Tomado de per ardua ad astra


Voy a intentar aclarar algunas dudas que me han hecho llegar acerca de la Medicina Basada en la Evidencia o mejor dicho "Medicina Basadas en Pruebas" (MBP)  lo que es para nosotros "Práctica Basada en la Pruebas" (PBP) o Fisioterapia Basada en Pruebas (FBP)...(cuestión de semántica y traducción de lo que significa evidencia en inglés que no es lo mismo que en español). SIn embargo para mantener un poco los orígenes, se hará mención durante la entrada como MBP. Esto es un tema muy amplio, pero como algunos aún no están diestros con algunas cosas y este blog parte fundamental de sus contenidos están basados en la PBE, explicaré lo necesario para mejorar la lectura del mismo.

La “medicina basada en la evidencia” correctamente al español Medicina Basada en Pruebas , resulta ser una corriente filosófica o de pensamiento que de alguna manera intenta rescatar lo que debe ser la práctica médica ideal estableciendo como eje principal de actuación y como razón de ser el o la paciente, y preconiza “el uso juicioso de la mejor evidencia disponible en la investigación clínica, la que debe integrarse con la experiencia clínica del médico y esto conjugarse con los valores y preferencias que sobre el punto tienen los o las pacientes para tomar decisiones adecuadas relacionadas al cuidado de la salud" (2).

La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es un acercamiento a la toma de decisiones en la cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consenso con el paciente, para decidir cual será la opción más satisfactoria para el paciente.(3)


De lo anterior es importante resaltar que, se entiende por uso juicioso, el uso razonado no como un reflejo, es decir no porque dispongamos de información novedosa, esta debe ser empleada de manera automática, sino que debemos analizar la información, integrarla a nuestra experiencia y a las circunstancias del o la paciente antes de ponerla en práctica. Determinar cuál es la mejor evidencia disponible implica valorar la calidad de la información disponible, evaluar la metodología del estudio, evaluar el financiamiento y determinar si hay conflicto de intereses y no dar por sentado todo lo que se nos muestra pues incluso las revistas científicas con mayor reputación publican artículos con resultados dudosos y cuya aplicación es discutible o imposible; esto constituye lo que denomina “lectura crítica de la literatura”. Basta recordar lo que pasó hace unos meses con el caso Kovacs. 




Aprovecho para mencionar que en virtud de estos casos de falsa ciencia mencionados arriba, existe un "detective de fraudes" que se llama quackwatch






Otra cosa que hay que tener claro, es no ser extremistas, si bien la MBP habla de la mejor "evidencia científca" no hay que olvidar que ésta se conjuga con la "experiencia clínica y con las expectativas del paciente", el paciente/participante subestimado en muchas ocasiones, también tiene su opinión y preferencias sobre el cuidado de la salud, por ello la COMUNICACIÓN es imprescindible para llegar a los mejores resultados.



MBP ¿Qué es y qué no es? (4)

1. MBP no es un como un “recetario de cocina”. Dado que requiere una aproximación que integra la mejor evidencia externa con la experiencia clínica individual y la elección del paciente, no conduce a planteamientos literales como recetas. La MBP refuerza y puede también generar habilidades, juicio y experiencia clínica, pero nunca reemplazará a la habilidad clínica. Los clínicos que temen el uso de “recetarios” en medicina, se encontrarán en las trincheras junto a los defensores de la MBP.

2. MBP no es la medicina del recorte presupuestario. Algunos temen que la MBP sea utilizada por los sistemas financieros de los servicios de salud con el objetivo de recortar los presupuestos relacionados con la atención en salud. Esto es un despropósito, pues, quienes practiquen MBP serán capaces de identificar y aplicar las intervenciones más eficaces para conseguir la máxima calidad y cantidad de vida del paciente individual, hecho que puede incluso elevar el costo final.

3. MBP no significa solamente ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis. La MBP implica buscar la mejor evidencia externa con la que responder a nuestras dudas provenientes de la práctica clínica cotidiana. De este modo, para conocer las virtudes de una prueba diagnóstica, requeriremos de un apropiado estudio de corte transversal, para determinar pronóstico, necesitaremos estudios de cohorte; cuando necesitemos información sobre terapia, precisaremos de un ensayo clínico aleatorizado, de un meta-análisis, o incluso de
otro tipo de diseños, como son la serie de casos e incluso el reporte de casos, cuando el problema de nuestro paciente no ha sido abordado aún con ensayos clínicos aleatorizados; de esta manera, se busca la siguiente mejor evidencia externa disponible y se organizan los niveles de evidencia, lo que refleja "Los Niveles de Evidencia de la Universidad de Oxford del 2011."OCMB.

                                                                   (Clic en la imagen para ampliar. )

Lo que queda claro de lo anterior, es que más que una clasificación de NIVEL de evidencia, se trata de una guía de cómo conseguir la mejor evidencia para cada caso (diagnóstico, pronóstico, tratamientos), es un atajo para conseguir la mejor evidencia... usada con furor actualmente. 

Sin embargo, esta edición vieja de la escala de Oxford (imagen de abajo) es la que se ha venido utilizando, si entiendes ésta, no te será difícil entender la de arriba (que está en inglés), y definitivamente hay que saber las dos, pues los estudios hasta hace un año trabajaban con la que está abajo en español, pero ya desde hace un año se actualizó y las investigaciones vienen entonces trabajando con la de arriba que está en inglés...disculpen el trabalenguas pero es que no se me hace fácil explicar la transición...

Tomado de Rev. de Cirugía. Vol 61 - Nº 6, Diciembre 2009.



Como lo interpreto? Un ejemplo: es razonable utilizar el TENS en dolor mixto (Existe evidencia Ib-B). Es decir, la información de  Estudios Clínicos aleatorios, apoyan el uso del TENS y lo recomiendan; y  si lo llevamos a la imagen de abajo nos dice que tiene un alta evidencia, en comparación a si dijéramos que dicha conclusión salió de una opinión experta (5D). Estoy tratando de explicarlo de forma sencilla pero no es así de fácil.  

Queda claro hasta ahora, que hay una jerarquía de la evidencia en cuanto a su génesis según el tipo de estudio científico:


Que por lo general se representa en una pirámide para al final dar pie a los metanálisis. Considerando entonces, que cuanto más se acerca a la punta de la pirámide, mayor es la calidad de la evidencia (revisiones sistemáticas, metanálisis)


No faltaba más que para entender lo anterior, hay que conocer un poco de lo que consta cada tipo de investigación y su diseño:

  Tomado de Rafael Rotaeche del Campo

Ahora un poquito de práctica, interpretando los siguientes:

Aquí por no dejar, las demás clasificaciones de Niveles de Evidencia que existen:
                                                                                     Tomado de  Rev  Med  Hered 20 (2), 2009

Ahora bien, la pregunta es: y ¿cómo uso todo lo anterior?... SENCILLO: no es más que formular un PREGUNTA. Veamos las etapas

1.- Convertir el problema clínico en una pregunta: PICO= En una pregunta clínica bien estructurada pueden identificarse 3 ó 4 componentes principales:

•Paciente o población o problema de interés: ¿Podría describir un grupo de pacientes similar al que me interesa?

•Intervención a considerar: ¿Cuál es la principal intervención que quiero llevar a cabo?

•Comparación: ¿Qué otras opciones existen?

•Outcome o resultado: ¿Qué esperamos que le suceda al paciente?

 Resultado:

Lo arriba expuesta es una manera muy superficial por supuesto para poder empezar a entender de qué se trata y cómo usarla.

Luego de esa primera fase donde convertimos el problema en una pregunta siguen una cuantas más, que no abarcaré en esta entrada. Al menos hasta ahora ya sabemos qué es la MBE-MBP, sabemos cuáles estudios buscar según el caso que estudiamos (pronóstico, diagnóstico, tto), sabemos como interpretar más o menos en nivel de evidencia que me da esa información, y de seguro sabemos dónde buscar en la red esa información, así que no me extiendo más al respecto, por lo menos por ahora.



Quiero acotar, que la MBP no es milagrosa y no lo es todo ..si no quedó claro, volver a leer el apartado de lo qué es y no es la MBE-MBP, además, ésta también tiene sus limitaciones, sobre todo en fisioterapia donde a penas empezamos y nos sobran "hasta ahora no hay evidencia disponible,  hacen falta más estudios" sin dejar de mencionar que igualmente hay muchos estudios que ya dan por sentado lo que sirve y no sirve dentro de las intervenciones de la fisioterapia y terapia manual, según la condición clínica a tratar, por ello cada vez estamos más cerca de la ciencia y no del arte....no olvidemos que no todo está escrito; existen una gran variedad de alternativas para el FT que debe practicar en ausencia de evidencia disponible y esto es lo que convierte a la Fisioterapia en un arte tanto como una ciencia, pero en lo posible tratemosla más como CIENCIA, porque los fundamentos existen, sólo hay que estar en un "CONTINUM APRENDER".

EN resumen, una imagen, donde lo importante es que la información nos llegue desde la fuente de producción, así disminuiremos las fugas: mitos, costumbres, etc....la única manera de lograr eso, es la LECTURA de la fuentes primarias, de las fuentes de producción directa y no de los dimes y diretes... 





Tomado de Carlos Cuello,.


Recuerda: Aunque te sepas muy bien las evidencias de tus intervenciones, debes emplear el sentido común para su implementación por cada caso no es igual, como dice la frase célebre: Tratamos enfermos. no enfermedades. 

Si llegaste hasta aquí, FELICIDADES, ya no hay excusas para no hacer las cosas mejor!...PENSAMIENTO CRÍTICO y a seguir leyendo sobre el tema, porque ésto es sólo la punta del iceberg.


Fuente: Clasicos de la MBE.

(1) Seven alternatives to evidence based medicine.BMJ 1999;319:1618
(2). Guyatt G, Rennier.D. User’s guide to the medical literature, a manual for evidence based clinical practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2002.
(3) Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar MBE del Prof. David L Sackett y cols. (Ed. Churchill Livingstone).
(4) Evidence based medicine: what it is and what it isn't BMJ 1996;312:71.















3 comentarios:

  1. Muy ilustrativo y divertido

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  2. Me gusta tu diapositiva de la jerarquías de la evidencia ¿Me la prestas para mi blog, citando la fuente?
    Gracias.
    http://gloriacolli-pediatra.blogspot.com.es/

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    Respuestas
    1. Buenos días. Si, claro :-) lo que necesite... Saludos

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