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domingo, 9 de diciembre de 2012

Razonamiento Clínico.

Tras una experiencia hace semanas y que se repitió hace días,  además de aprovechar una valiosa información que anda por la 2.0, Hoy voy a escribir algo sobre Razonamiento Clínico, sólo algunas cosas que me parecen importante aclararle a algunos con relación a que: cuando alguien se refiera a que  USES UN RAZONAMIENTO CLÍNICO, no lo tomen como un "insulto a su inteligencia" sino por el contrario, como un tributo a esa capacidad de pensamiento que todos tenemos; además, aprovecho a compartir una entrada excelente de otro colega que resume las claves para hacer un BUEN RAZONAMIENTO CLÍNICO y que merece ser perpetuado a través de las diferentes redes sociales y compartidos por todos aquellos que creemos que podemos hacer nuestro trabajo mejor y estoy segura que muchos le sacarán provecho.

Pero primero lo primero: ¿ Qué es el Razonamiento Clínico?

Podemos definirlo como " la aplicación del conocimiento pertinente (hechos, procedimientos, conceptos y principios) y las técnicas clínicas de evaluación, diagnóstico y manipulación del problema de un paciente/participante." D. Butler. En otras palabras, es el PROCESO utilizado por los PROFESIONALES FTs para planificar, dirigir, realizar y reflexionar sobre lo que vamos a ejecutar en una persona y para ello es necesaria la METACOGNICIÓN, que no es más que pensar sobre el pensamiento (y de algún modo evitar que OTROS PIENSEN POR UNO)

Lo otro a considerar es que cada vez que estás ejerciendo tu actividad como fisioterapeuta en alguien, estás participando en este PROCESO de PENSAMIENTO ( mejor o peor, poco o mucho), por lo que la cuestión no sería preguntarse ¿si lo estoy haciendo? sino cuestionarse ¿qué bien estoy haciendo ese proceso? ya que de ahí dependerá cuan bien estoy haciendo los pasos para alcanzar un diagnóstico y una decisión de tratamiento adecuada; de eso se trata el Razonamiento Clínico: De un PROCESO, de un orden de PENSAMIENTOS, DE PASOS...que me llevarán a alcanzar los objetivos con mis pacientes/participantes...sin dejar de ser cierto que demasiado a menudo solo se presta atención a la exploración y a las técnicas de tratamiento sin que exista un razonamiento "consciente" detrás de ellas, por lo que frecuentemente se desatiende donde encajan exactamente las técnicas, cuando se hace preciso variar la  intervención y como usar la información obtenida.

De lo anterior, es importante hacer más explícito que el centro de esta ACTIVIDAD MENTAL varía con las demandas de los problemas a resolver en cada paciente/participante.Así que este particular denota que hay otros elementos a considerar dentro del RAZONAMIENTO CLÍNICO para que éste sea ejecutado de manera correcta, los cuales mencionaré muy superficialmente (y los más comunes):




1.- Razonamiento Científico: se utiliza para comprender el trastorno de una persona y decidir las intervenciones terapéuticas.

2.- Razonamiento Narrativo: se llama así porque comprende el pensamiento en forma de historia. Nos sirve para considerar el modo en que la historia vital de la persona quedó interrumpidoay ver de que forma puede ser reconstruida nuevamente. NO en vano, a un participante/paciente la primera vez le decimos: a ver, cuénteme su historia... 

3.- Razonamiento Pragmático, es esa parte del reazonamiento clínico que va más allá de la relación fisioterapeuta/paciente y tiene que ver con el "mundo en el cual tiene lugar la terapia" y de algún modo las COMPETENCIAS (o incompetencias) del Fisioterapeuta tienen mayor peso en esta parte del proceso. 

4.- Razonamiento Ético: todo razonamiento clínico termina en una decisión ética: ¿Qué debe hacerse?

En resumen:

El Razonamiento Clínico es un PROCESO de TODO EL CUERPO, multisensorial que permite planificar, dirigir, proceder en la atención del paciente y reflejarse en ella, lo que requiere de una actividad cognitiva compleja y formulación de hipótesis adecuada. A medida que cada quien gana experiencia profesional, desarrolla esquemas y anotaciones que forman la base del conocimiento y la acción específica para lograr un adecuado razonamiento clínico.

Es multifacético, lo que nos permite comprender los problemas de nuestros pacientes/participantes desde diferentes perpesticvas, utilizando los procesos lógicos de cada quien.

Conocimientos del Terapeuta + Capacidad de Análisis= Razonamiento Clínico 
                                                              Imagen tomada de D. Butler.

De lo anterior podemos traducir los errores más comunes en el razonamiento clínico:

1.- Hacer suposiciones demasiado rápido.
2.- Considerar muy pocas hipótesis.
3.- Tener en cuenta muy poca información.
4.- Tender a tener hipótesis favoritas.
5.- Olvidar los nexos entre diferentes factores.
6.- Poca deducción.


Por lo tanto, los errores en el diagnóstico y tratamiento no se debe muchas veces al desconocimiento o conocimiento precario de algo, sino a la falta de organización de dicho conocimiento en algún modelo clínico 

Ahora, veamos el modelo de razonamiento clínico centrado en el paciente:


                                                                        Imagen tomada de Maitland.



Y bien, si llegaste hasta aquí, felicidades!!!! ya sabes de qué se trata el RAZONAMIENTO CLÍNICO, ya tienes su algoritmo y una que otra información, pero ahora viene la mejor parte:

Claves para un BUEN RAZONAMIENTO CLÍNICO, tomado de  Fondevila, E. y transcrito tal cual el autor lo escribió...

1.- Una mente abierta, sin asumir nada de forma previa.
2.- No deformar los hechos para que encajen en mi teoría favorita.
3.- Ser metódico, ordenado y estructurado.
4.- Buscar qué información es relevante con el problema de mi paciente, no la que satisfaga mi teoría.
5.- Reevaluación sistemática después de cada una de mis intervenciones y hacerlo con la demostración funcional.
6.- No ser juicioso - Basar todas mis decisiones clínicas en evidencia clínica substanciada.
7.- Si suena como un pato, hace cuack como un pato y tiene plumas como un pato, probablemente sea un pato.
8.- Ser lógico. Plantear inferencias razonables de manera jerárquica.
9.- Correlación anatómica no implica, necesaria ni suficientemente,causalidad.
10.- El proceso debe estar centrado en el paciente. No en el ego del fisioterapeuta.
11.- Apoyarse en la mejor evidencia científica externa disponible. Apoyarse en mi mejor evidencia clínica coherente.
12.- Entrenar la metacognición: la cognición que ilumina críticamente nuestro proceso de razonamiento.
13.- La Fisioterapia es, sobre todas las cosas, una estrategia de comunicación con mi paciente.
14.- Preguntar al paciente qué expectativas tiene. Adecuar, si procede, nuestras expectativas a las suyas.
15.- Cuando se pierde el control en la exploración-tratamiento: parar y volver a empezar.
16.- Lo relevante no es cuánta teoría sé, sino cuanta soy capaz de relacionar claramente con el problema principal de mi paciente.
17.- Cuanta más teoría sepa, más probabilidades tendré de "unir los puntos" con la matriz clínica.
18.-El conocimiento teórico es fundamental. Pero impera la clínica de cada paciente en cada momento.
19.- “Tissue is the issue" y a la vez "tissue is not the issue": Relevancia la marca mi paciente.
20.- Siempre el tejido, nunca olvidar el SNC. Siempre el SNC, nunca olvidar el tejido.
21.- Movimiento y Función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función, movimiento y función.








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