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domingo, 23 de octubre de 2016

Sistema de Banderas




Se que he tenido abandonado el blog por múltiples razones que no vienen al caso, muchos lo echan de menos, cosa que agradezco...así que casi con un pie de vacaciones y menos obligaciones lo reactivo para explicar este tema que menciono en los eventos académicos y que por lo visto no es muy conocido entre los colegas a pesar de que escribí por primera vez sobre ella en el 2012 y desde allí las vengo usando y mencionando...en fín, aquí vamos, he perdido un poco la práctica de la escritura en el blog, pero bueno...

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El modelo Biopsicosocial (BPS) nos da una comprensión de cómo la enfermedad y el sufrimiento se ven afectados por diferentes niveles de organización, desde lo biológico hasta lo social. En otras palabras, los síntomas de las personas con dolor deben ser conceptualizados como el resultado de una integración entre los aspectos biológicos, psicológicos, sociales.  El modelo BPS reconoce la integridad del cuerpo y los conceptos de atención centrada en la persona; es actualmente el modelo reconocido como el modelo científico a seguir para entender el dolor en general, el modelo que muchos mencionan pero que pocos realmente conocen.

La diferencia entre saber el nombre de algo y saber lo que es



El modelo biopsicosocial en la práctica clínica ha llevado al método clínico a que se centre  en el paciente (no en la enfermedad), para introducir la vivencia de este y sus preferencias en el proceso diagnóstico y terapéutico, su contextualización, obliga a  individualizar la orientación de los problemas y sus posibles estrategias de intervención... de allí la importancia de los Factores Psicosociales  (muy nombrados, difundidos, pero poco conocidos por la mayoría). Ya para el año 2012 había hecho una entrada que puedes leer aquí, haciendo referencia a las Banderas amarillas; tantos años después sigo mencionándolas y pareciera que siguen siendo ignoradas, así que aquí vamos otra vez, no solo para saber NOMBRARLAS sino para SABER USARLAS.

Las tan mencionadas y poco entendidas banderas Rojas y Amarillas (entre otras), son parte de lo que se conoce como SISTEMA DE BANDERAS, que no es más que "un sistema  de cribado de pacientes o "screening clínico", muy bien estructurado que sirve para extraer y clasificar información útil que ayude al clínico a generar una hipótesis y a la posterior toma de decisiones , ayudándose para ello de una iconografía particular: Banderas de colores" Alcalá, 2016



Las Banderas Rojas:  son INDICADORES CLÍNICOS,  NO SON UN DIAGNÓSTICO. Son indicadores biomédicos de posible patología grave, tales como las enfermedades inflamatorias o neurológicos, daño musculoesquelético estructural o trastornos, problemas circulatorios, infecciones sospechosas, tumores o enfermedades sistémicas. Si se sospecha, éstos requieren más investigación urgente y derivación quirúrgica a menudo. Hay ciertos signos y síntomas que cuando se observa en el examen o la historia de un paciente nos alertan sobre el hecho de que algo podría estar mal. En el caso de los trastornos músculo-esqueléticos, los fisioterapeutas deberían estar altamente capacitados para identificar o descartar señales de alerta según la patología (Sí ¡según la patología! no son genéricas, si quieres saber por ejemplo las de dolor lumbar te recuerdo el enlace anterior) . Si se sospecha de la presencia de alguna bandera roja, el paciente debe buscar atención médica urgente. Nuevamente menciono: NO SON DIAGNÓSTICOS MÉDICOS, SON FACTORES DE RIESGO Y SE DESCRIBEN DE ACUERDO A UN CONTEXTO: es decir,  en caso de encontrar alguna que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos derivarlo a su médico tratante para que lo investiguen. (1)(2)(3)(4)

Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.

Vale acotar que sin banderas rojas también puede existir patología grave subyacente, por eso es importante una buena historia médica, una excelente historia fisioterapéutica. De manera que hay que minimizar los riesgos con presencia o sin ella, considerando entonces que según el contexto podemos y debemos: derivar de inmediato, estudiar más a fondo con posible contraindicación de fisioterapia. Hay que ser muy metódicos, sistemáticos y profundos durante la evaluación para evitar los falsos positivos, por ello hay que contextualizar, no ¡van aisladas! por ello hay que saber preguntar y saber escuchar (5).

Luego de las bandera clínicas o rojas vienen las banderas psicosociales: Los factores psicosociales  como se mencionó en párrafos anteriores, nos permiten trabajar a partir del modelo biopsicosocial y dar un marco para la evaluación y planificación. Estas banderas, insisto,  no son un diagnóstico o un síntoma, sino una indicación de que alguien no puede recuperarse como se esperaba, y puede necesitar apoyo adicional para volver a trabajar. Estos indicadores se refieren a menudo como obstáculos para la recuperación. Factores psicosociales podrían determinar los resultados, tales como los niveles de actividad y la participación y el trabajo, pero parecen ser menos relevante para la presentación de los síntomas.

Se han subdividido en los últimos años para reflejar las diferentes interacciones que pueden afectar la recuperación.Como resultado, ahora se conoce como banderas amarillas, azules y negras


Las banderas amarillas según Kendall et al. (1977):
"factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo y pérdida del trabajo asociados con el dolor (para ese momento específicamente  con dolor lumbar agudo)". 

Hoy día se han reconceptualizado un poco, pero siguen siendo consideradas barreras para la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en las personas con dolor ... factores pronósticos para el dolor persistente y la discapacidad asociada al dolor (1-4).



Las banderas amarillas cubren las características de la persona que afectan  la forma en que administran su situación con respecto a los pensamientos, sentimientos y comportamientos/actitudes. Hoy día se argumenta entonces, que el término "banderas amarillas" debe reservarse para más factores de riesgo abiertamente psicológicos, como el miedo y creencias inútiles, mientras que los (lugar de trabajo) los factores de riesgo sociales / ambientales podrían dividirse en 2 categorías: (a) las percepciones de los trabajadores que su lugar de trabajo es estresante y excesivamente exigente, que se denominan "banderas azules", y (b) las características más visibles de los lugares de trabajo y la naturaleza, así el seguro y sistema de compensación en virtud del cual los accidentes de trabajo son gestionados, se denominan "banderas negras" (2).


Considerando lo anterior, banderas amarillas incluyen:

-Catastrofismo - pensar lo peor
-Encontrar lsa experiencias dolorosas insoportables,  desproporcionada en relación con la condición
-Tener creencias nocivas, acerca del dolor y el trabajo - por ejemplo, "si vuelvo a trabajar mi dolor empeorará '
-El exceso de ansiedad, angustia y baja en el estado de ánimo
-El miedo  de una nueva lesión, al dolor y al movimiento.
-La incertidumbre acerca de lo que depara el futuro
-Los cambios en el comportamiento o comportamientos recurrentes
-Contar con otras personas o intervenciones para resolver los problemas (ser pasivo en el proceso) y visitas de serie a varios practicantes de ayuda sin ninguna mejora.

Vale mencionar que las barreras no son exclusivas de los pacientes, los Fisioterapeutas también tenemos “barreras” a mencionar entre ellas: nuestras creencias acerca de algún tratamiento, barreras basadas en nuestros gustos, preferencias de uno u otra intervención, desconocimiento de otros abordajes; siendo nosotros mismos un factor de cronificación y perpetuación del dolor.

Las banderas amarillas deben ser identificadas, para ello la literatura las menciona un orden para no saltar alguna:



A – Attitudes and beliefs (actitudes y creencias ---> Expectativas)

B – Behaviour (comportamiento con el problema)

C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)

D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)

E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)

F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)

W- Work (Trabajo)


Las Banderas azules: pueden considerarse en términos del trabajador y el lugar de trabajo. El empleado a menudo tiene temores y conceptos erróneos sobre el trabajo y la salud con base a sus propias experiencias anteriores o las de otros en la compañía para la que trabajan, o historias de otros (2). Las banderas azules pueden incluir:

-Las preocupaciones acerca de si la persona es capaz de satisfacer las exigencias del trabajo
-baja satisfacción laboral
-Poca ayuda en el trabajo
-La percepción de que el trabajo es muy estresante
-La falta de comunicación entre el empleador y el empleado.

Son indicadores de percepción individual y subjetiva de la persona sobre su trabajo y su estado de salud.



Banderas Negras:  son los que están fuera del control inmediato del empleado y / o el equipo que trata de facilitar la vuelta al trabajo. Banderas negras incluyen:

-Los malos entendidos entre los involucrados
-Las cuestiones financieras y / o procedimientos de reclamación, informes sensacionalistas
-Familia y amigos con fuertes creencias inútiles que influyen en el empleado
-El aislamiento social y desconectarse del trabajo.



Resumiendo un poco el Sistema de Banderas (ya en la imagen de arriba están resumidas pero insisto a ver si por repetición aprendemos más que los nombres ;-) 





De manera que estas son las más tradicionales, las que se deben de tener más claras, ya luego están las anaranjadas, rosas, verdes, marrones... pero será para la próxima.


Referencias.

1 Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work 
2 Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
3 Leerar,P. Boissonnault,W. Domholdt,E. Roddey,T. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain.J Man Manip Ther. 2007; 15(1): 42–49.
4 Nicholas MK1, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; "Decade of the Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal.fckLRPhys Ther. 2011 May;91(5):737-53.
5 Ferguson FC, Morison S, Ryan CG.Physiotherapists' understanding of red flags for back pain.Musculoskeletal Care. 2015 Mar;13(1):42-50



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