Esguince de tobillo y Ultrasonido: ¿Qué dice la Evidencia?

 ¿Son realmente efectivos los US en el tratamiento de esguinces de tobillo? ¿En qué medida lo son o no? 

La terapia de ultrasonido es un agente electrofísico ampliamente usado y se utilizan con frecuencia, ¿con evidencia (pruebas)?.

"Hay prácticamente más revisiones de artículos científicos que artículos científicos para su revisión, sin dejar de mencionar que cada artículo científico sobre ultrasonido comienza señalando que no hay suficiente investigación sobre este tema." PI.

De lo anterior, se debe destacar que eso no significa que el ultrasonido debe ser desechado como una modalidad terapéutica. Sin embargo, sí significa que es posible que tengamos que mirar en una nueva dirección para explorar los beneficios potenciales.Una nueva dirección para la terapia de ultrasonido (US) ha sido revelado por investigaciones recientes que demuestran un efecto beneficioso del US en el hueso lesionado. Durante la reparación de fractura reciente, ultrasonido redujo los tiempos de curación de entre el 30 y el 38%. Cuando se aplica a las fracturas no unidas, se estimula la unión en el 86% de los casos (Warden, SJ. 2003; Warden, SJ et al, 2002 ).

En esta entrada en particular se comentará sobre el US en Esguince de Tobillo, empezando por revisar que dice  una actualización de una revisión (MBE) (RS) Cochrane publicada por primera vez en 1999, y con anterioridad en 2004, siendo la última en el 2011 ( Van), donde se incluyeron los ensayos aleatorios o cuasialeatorios ( 6 ensayos, 606 participantes ) que cumplen las siguientes condiciones: al menos un grupo de estudio fue tratado con ultrasonido terapéutico; los participantes tenían esguinces laterales del tobillo agudos; y las medidas incluían mejoría general, dolor, tumefacción, discapacidad funcional o amplitud de movimiento. 

"Los posibles efectos del tratamiento de ultrasonidos parecen ser pequeños y  probablemente de importancia clínica limitada, sobre todo en el contexto del período de recuperación por lo general a corto plazo para este tipo de lesiones. Sin embargo, la evidencia disponible es insuficiente para descartar la posibilidad de que exista un esquema de dosificación óptimo para la terapia de ultrasonido que pueda ser de beneficio."  No hay acuerdo acerca de la dosificación adecuada para el tratamiento con ultrasonidos, ni del tiempo de seguimiento necesario para valorar la efectividad de éste .El grado y la calidad de las pruebas disponibles de los efectos del tratamiento con ultrasonido para el esguince agudo de tobillo son limitados. Los resultados de cuatro ensayos controlados con placebo no apoyan el uso de ultrasonido en el tratamiento del esguince de tobillo. La magnitud de la mayoría de los efectos de tratamiento obtenidos pareció ser pequeña, y puede ser de importancia clínica limitada. Hasta ahora, sólo hay unos pocos ensayos disponibles y no es posible establecer conclusiones con respecto a un esquema de dosificación óptimo y adecuado para el tratamiento con ultrasonido, ni sobre si tal esquema mejoraría la efectividad obtenida del ultrasonido para el esguince de tobillo.

En el 2012, hizo lo propio Swain M.

En el 2013 otra revisión considerando las anteriores (Verhagen):  

"La terapia de ultrasonido tuvo pocos efectos beneficiosos sobre la mejoría general, dolor, o la capacidad para soportar peso en el esguince agudo de tobillo (el esguince se curaría inclusive sin esta intervención)". Se necesita más investigación.

Y no está demás ojear la publicación de Zoch, CH (2003) sobre la rehabilitación en esguinces de tobillo donde además de concluir lo mismo con relación al US, revisa otras intervenciones, siendo El ejercicio quien puede reducir la ocurrencia de recurrentes esguinces y puede ser eficaz en la gestión crónica de tobillo e inestabilidad.

Y otra lectura recomendada: 

 Leer completo

Por el momento se siguen haciendo más investigaciones sobre el uso del US en muchas condiciones de salud, algunas de las cuestiones científicas básicas del US en las cuales aún hay dudas y los retos futuros en el desarrollo de  métodos y tecnologías para el uso general en nuestra sociedad. La Investigación, principalmente pre-clínica (ratas, conejos), hasta el momento ha demostrado fomentar resultados con bajas intensidades, siendo capaz de promover la curación de distintos tejidos blandos, como cartílagos, discos intervertebrales, etc. 

                                                          Tomado de Khanna et al. 2009

De lo anterior, Si bien varios estudios en "modelos animales" concluyen con relación al ligamento: la mejora Sutil con el tratamiento de ultrasonido puede ser evidente a las 3 semanas después de la lesión, sugeridos por la mayor proporción de colágeno tipo I. Ultrasonido parece mejorar algunas propiedades estructurales y aumentar modestamente cicatriz área de sección transversal y colágeno de tipo I presente a las 6 semanas después de la lesión en este modelo. Por otro lado, otros estudios también en modelos animales concluyen que: La baja intensidad de ultrasonido pulsado aceleró, pero no mejoró la cicatrización del ligamento. En los humanos aún falta por homogeneizar la dosificación del US y más investigaciones al respecto, por lo que aún faltan pruebas (evidencias) para sustentar este conocimiento en la práctica clínica.

Como dicen por ahí: El US no es una terapia difícil de probar,  y si funciona razonablemente bien, entonces los resultados deben ser bastantes claros: basta comparar los resultados en los pacientes que recibieron ultrasonido real para los pacientes que reciben uno falso. Hasta cierto punto y de manera sorprendente, estas pruebas sencillas simplemente no han sido realizados de forma adecuada y así lo hacen saber los mismos investigadores y justifican la realización de más investigaciones, proporcionando "expectativas" en algunos casos.

Ya para terminar, es un tratamiento popular y aunque no es necesariamente inservible en todos los casos, se usa con un exceso de confianza y poco razonamiento.

(PD. Esto es solo una pequeña revisión de la información más resaltante con los estudios metodológicamente más aceptados considerando la jerarquía de la PBE )

Fuentes:

Warden, SJ. A New Direction for Ultrasound Therapy in Sports Medicine. Sports Med, 2003, Volume 33(2), pp 95-107.

Warden SJ, McMeeken JM. Ultrasound usage and dosage in sports physiotherapy. Ultrasound Med Biol 2002; 28: 1075–80.

Van Den Bekerom MP et al. Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD001250.

Verhagen, EA. What does therapeutic ultrasound add to recovery from acute ankle sprain? A review. Clin J Sport Med. 2013 Jan;23(1):84-5

Khanna et al. The effects of LIPUS on soft-tissue healing: a review of literature. Br Med Bull (2009) 89 (1): 169-182.

Modalidades Físicas en la Terapia de Mano: Revisión.

Hablar sobre los "agentes físicos/ medios físicos" y "evidencia" es a veces un tema "álgido", pues muchos  cuando alguien pregunta ¿qué evidencia tienen? es común que respondan de manera generalizada: "muy poca/ninguna, no se sabe; no responde" y el otro extremo "siempre ha servido para todo". Está claro que tiempo atrás era más un arte que ciencia colocar algún medio físico, pero la realidad actual es otra, cada día se hacen más y más investigaciones al respecto  recalcando que hablamos de tecnología y que trata de estar a la orden del día con las investigaciones y descubrimientos biológicos del organismo.Recordemos que cuando se habla de "pruebas (evidencia)" hay que ser muy específico y "no generalizar", por lo que para empezar hay que recordar en ¿Qué consiste la Fisioterapia Basada en Pruebas? considerando lo básico: para una respuesta correcta debe de haber una pregunta concreta;  así mismo es  importante mantenerse actualizado al respecto, algo de eso intenté reflejar en una entrada anterior. De manera que en varías oportunidades he hecho mención en algunas entradas sobre las "pruebas" acerca de los medios físicos en ciertas condiciones: osteartrosis, TENS en dolor cervical mecánico entre otras que puedes encontrar en las etiquetas relacionadas con el tema.

El detalle es que no todo es blanco ni negro, siempre habrá matices, siempre habrá "errores en las investigaciones" que hagan que uno las considere en mayor o menor medida; así mismo recordemos que la PBE es una herramienta, pero no lo es todo (tema que ha sido debatido muchas veces en muchos sitios), que a la hora de tomar la "decisión clínica final" hay muchos otros factores a considerar ( y sin entrar en la polémica de la Medicina Basada en "Ciencia") y un razonamiento clínico que usar.

Aclarado lo anterior (creo que es importante, pues todo extremo es malo y apegarse a una sola cosa en un mundo dinámico, hará que la caída sea más dura) y considerando que hace unas semanas estuve reunida con un grupo de Terapeutas de Mano hablando sobre el tema, me he topado con esto, que creo pueda ser de su interés ;-)... Es una revisión, cuyo objetivo es caracterizar las modalidades de uso común y proporcionar la evidencia disponible que apoya su uso continuado. J Hand Surg Am. 2012 Mar; 37 (3) :597-621.

SORRY está en inglés y sin tiempo de traducir (mejor dicho sin neuronas, se fueron a dormir producto de la Gabapentina).  

                                                                            Leer

PD. En el 2010 se hizo otra revisión, pero la verdad aún no he podido acceder al texto completo, si alguien lo tiene y lo quiere compartir, bienvenido será su aporte.

Tarea de por vida: Mantenerse Actualizado.

"En tiempos de cambio, quienes estén abiertos al aprendizaje se adueñarán del futuro, mientras que aquellos que creen saberlo todo estarán bien equipados para un mundo que ya no existe” Hoffer.

Esta entrada más que informar, espero que sirva de "autocrítica", la profesión no puede evolucionar si nosotros no avanzamos...

Es conocido por todos los que tratamos de estar al día que: "La práctica clínica está atrasada 15 o 20 años con respecto a la investigación:" Wong 2007.

Los libros, en su mayoría por muy " actualizados" que sean, están de 5 a 10 años por detrás de la "investigación actual" y lo que implica sus resultados en la práctica clínica. Ni hablar si son ediciones traducidas al español (no la edición en su lenguaje original), porque puede ser más!.

 Considerando lo anterior, veamos cómo se refleja en los libros. Opté por tomar algunos de Agentes Físicos "actuales", (y el mismo medio físico, US), dado que la tecnología y la ciencia van de la mano, y sabemos los pasos agigantados de AMBAS áreas.

Libro del 2011: Veamos, su bibliografía más actualizada es el de 2006.

Libro del 2009:  Su bibliografía más actualizada es el de 2006.

Que quede claro que no estoy en contra de los libros, pero hay que saber usarlos y cuáles contenidos se adaptan a la realidad científica del día. Por ejemplo, un libro de anatomía del año que sea pues son pocas las variantes que pueden tener; pero un libro de neuroanatomía es bastante la diferencia entre uno de hace 15 años y uno de hace al menos 5 años. Eso si: siempre es mejor algún libro que ninguno!!!!!!

...Así que para estar al día no basta la lectura de un libro, ni de dos o de tres, hay que ir más allá y empezar a BUSCAR E INVESTIGAR. Sin embargo, nadie dijo que esto era fácil, pues si lo libros su información no cambia, los resultados de las investigaciones cambian 1,2 x 3!....y por mucho que tengamos la fuente de investigación siempre hay que "seguirla" porque en cualquier momento puede cambiar, y lo que era ayer, hoy ya no es...mañana quien sabe. Por eso los que escogimos las áreas de la SALUD sabemos que demos estar en APRENDIZAJE CONTINUO:

Revisión Año 2001:

"La terapia de ultrasonido no parece tener un beneficio sobre el placebo u onda corta en pacientes con OA de rodilla. Estas conclusiones están limitadas por la información inadecuada de las características del dispositivo, de la población, de la OA, y consistió en la aplicación terapéutica del ultrasonido y la baja calidad metodológica de los ensayos. "

Revisión Año 2010:

"En contraste con la versión anterior de esta revisión, nuestros resultados sugieren que el ultrasonido terapéutico puede ser beneficioso para pacientes con osteoartritis de la rodilla. Debido a la baja calidad de la evidencia, no estamos seguros acerca de la magnitud de los efectos en el alivio del dolor y la función, sin embargo. El ultrasonido terapéutico es ampliamente utilizado por sus posibles beneficios en tanto dolor en la rodilla y la función, que pueden ser clínicamente relevantes. Ensayos adecuadamente diseñados de potencia adecuada, por lo tanto justificada."

(Aquí entra la pugna entre el que se leyó solo el del 2001 y el que se actualizó con el del 2010!!!!)

Otro Ejemplo:

Revisión Año 2000: 

"C-TENS y A-TENS han demostrado ser eficaces en el control del dolor en comparación con placebo en esta revisión."

Revisión Año 2009:

"En esta actualización, no se pudo confirmar que la electroestimulación transcutánea es eficaz para el alivio del dolor por OA. La revisión sistemática actual no es concluyente, obstaculizada por la inclusión de sólo ensayos pequeños de calidad cuestionable."

Revisión Año 2010 (Mismos autor de la Revisión del 2009):

"Las pruebas actualmente disponibles para esta intervención ampliamente utilizado no proporciona estimaciones fiables de sus efectos para la osteoartritis. Los ensayos de alta calidad, de un tamaño adecuado, son necesario. Los resultados completos de dos grandes ensayos, con un seguimiento suficiente a los participantes, estarán disponibles en aproximadamente 5  años y, esperamos, ofrecer información clara sobre si la electroestimulación vale la pena en el  tratamiento para esta condición. Hasta entonces, "no se puede excluir la posibilidad de que se trata de una intervención clínicamente relevante. "

Como si fuera poco y reconociendo que la ciencia avanza a pasos agigantados:

Año 2012:

"La sensibilización central ha sido recientemente documentada en pacientes con osteoartritis de rodilla. Hasta ahora, la presencia de la sensibilización central no se ha considerado como un factor de confusión en los estudios que evalúan el efecto inhibidor del dolor del TENS en la osteoartritis de la rodilla.

Para aumentar la efectividad del tratamiento (TENS en OA)  puede ser interesante  identificar a un subgrupo de pacientes sintomáticos con sensibilización central, y no sensibilizados, que son susceptibles de beneficiarse con diferentes metodologías de aplicación del TENS."

ESTOS SON TAN SOLOS UNOS POCOS EJEMPLOS; PERO HAY PARA MÁS.

Siguiendo con la misma dirección: Hay que distinguir qué tipo de Diseño estamos utilizando, pues no es lo mismo la evidencia e importancia de una opinión de expertos, que un ECA o que una revisión sistemática o un meta-análisis; no ahondaré en ello pues ya he escrito algunas cosas y una que resume de todo un poco lo puedes leer aquí.

Ya para culminar. "No podemos creer todo lo que leemos y no debemos leer sólo aquello en lo que creemos" Pablo López. (Para entender más la concepción de la frase, AQUÍ dejo algo bien explícito).

Creo que lo que queda es la reflexión de cada quien con respecto a lo anterior. Eso sin entrar en el tema de las formaciones continuas (educación continua, talleres, seminarios, conferencias...etc) que es otra manera de actualizarse (en el tema que sea), pero que efectivamente este recurso implica "inversión monetaria" 

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Intervenciones de terapia física en la OA: Revisión Sistemática.

La osteoartritis (OA) es un trastorno progresivo de las articulaciones ( para quienes se inician en el tema considerando que por aquí hay estudiantes, recomiendo la lectura de una Guía Clínica bien sencilla y completa;en español para que no se quejen por el idioma); es una de las principales causas de discapacidad entre los adultos no institucionalizados y su prevalencia e impacto en la salud se espera que aumente a medida que la población envejece. La osteoartritis es una causa principal de discapacidad.

 Considerando lo anterior, el tratamiento no quirúrgico es un primer paso fundamental en esta condición de salud, existiendo diversos "recursos" a los cuales un fisioterapeuta puede acceder, según su formación, experiencia y evidencia. Así que hoy compartiré un estudio que me pareció muy interesante, pues es una revisión sistemática que abarca la mayoría de esos recursos y nos puede dar "luces" a la hora de escoger o no alguno de ellos, considerando diferentes variables. Vale mencionar que ya en una entrada anterior compartí un "estudio original" (pues por ahí se empieza a tener el "caldo de cultivo" para poder hacer las revisiones sistemáticas y meta-análisis como siempre lo he dicho) en donde se mencionaba a la electroestimulación neuromuscular y otro combinado de ejercicios más TENScon relación al tratamiento del dolor y aumento de fuerza muscular en la artrosis de rodilla.

La presente revisión sistemática consideró las siguientes intervenciones fisioterapéuticas en personas con OA:

En resumen, se consideraron: programas de educación, ejercicios: propioceptivos, aeróbicos, neuromusculares, acuáticos, Tai-chi. Medios físicos: masaje, taping, TENS, campos electromagnéticos, ultrasonidos, diatermia. Terapia Manual: movilización y manipulación.

Variables estudiadas: dolor, función, marcha y discapacidad.

Resultados:

Programa de Educación: Dos ECA (511 participantes). No tuvo efecto estadísticamente significativo en el alivio del dolor.

Ejercicios Propioceptivos: 4 ECA (247 participantes). Mejoría del dolor, pero no de la función o la marcha.

Ejercicios aeróbicos:  11 ECA (1553 participantes). Mejora estadísticamente importante del dolor, la función y la marcha, mantenida a largo plazo.

Ejercicio acuático: Tres ECA (348 participantes)  mejora la discapacidad pero no el dolor ni la calidad de vida.

Ejercicios de fortalecimiento: 9 ECA (1982 participantes). Mejora estadísticamente importante del dolor y la marcha, pero no la discapacidad ni la calidad de vida.

Tai-chi: 3 ECA (167 participantes). Mejora únicamente la función pero con poca relevancia clínica.

Masaje: Tres ECA (162 participantes). Unicamente mejora clínicamente la función.

Aparatos Ortopédicos: no hubo mejoría clínicamente importante.

Taping: Dos ECA (105 participantes): no mejoró el dolor el algunos estudio; la discapacidad, la función o la marcha no mejoraron. Por resultados ambivalentes, se sugieren más estudios.

Estimulación eléctrica (TENS): 7 ECA (390 participantes). Mejoría a corto plazo el dolor, sobre todo los 3 primeros meses (aunque se mantiene a partir de los 6 meses) así como de la fuerza muscular.  Evidencia de no mejora de la función, balance articular, marcha ni discapacidad.

Campos electromagnéticos:  4 ECA (267 participantes). Moderada evidencia de que NO mejora del dolor ni de la función.

Ultrasonidos:  6 ECA (387 participantes. Mejoría clínica y estadística del dolor, la marcha y la funcionalidad. No mejoría de la discapacidad.

Diatermia: redujo el dolor únicamente el primer mes, no se obtuvo ningún efecto en el resto de las variables.

Los autores no han podido hacer un análisis conjunto para extraer conclusiones significativas sobre los efectos de la movilización, El calor, O crioterapia, debido a diferencias en los resultados examinados, formatos de informes, y el tiempo de seguimiento.

Conclusiones:

Nuestro análisis sugiere que sólo unas pocas intervenciones eran eficaces en la mayoría de las variables, específicamente el ejercicio (aeróbico acuático, fortalecimiento y propiocepción)  el ultrasonido (...) El alivio del dolor fue consistente con el ejercicio aeróbico supervisado por fisioterapeutas y TENS. No existe una única intervención que haya mejorado todas las variables, y algunas intervenciones, específicamente diatermia, aparatos ortopédicos y de estimulación magnética, demostraron ningún beneficio. Los eventos adversos fueron poco frecuentes. La mayoría de los estudios evaluaron intervenciones únicas, es escasa la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones en combinación, como es típico en la práctica.

 En mi humilde opinión, creo que nos aporta algo de "luces" para saber que escoger según algunos casos. Espero sea de ayuda para su práctica clínica, pues no podemos esperar resultados diferentes, si siempre hacemos lo mismo: razonamiento clínico.

Fuente:
Wang SY, Olson-Kellogg B, Shamliyan TA, Choi JY, Ramakrishnan R, Kane RL.Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis: a systematic review. Intern Med. 2012 Nov 6;157(9):632-44. 

Ultrasonido: ¿sirve o no sirve? Vs. ¿El Fisioterapeuta sabe o no sabe prescribir el ultrasonido??

En estos días estaba leyendo algunos foros y me encontré algo así " ese cacharro no sirve para nada según los estudios", "no hay evidencia de que el ultrasonido sirva para algo", etc... y cosas así, seguí leyendo el debate y alguien se le ocurrió salir a defender al US alegando que hay investigaciones que si demuestran el uso del US y su efectividad en ciertas condiciones, pues mala idea: el administrador de la página le contestó "que él no tenía evidencia de que funcionara, y que mientras no las tuviera el cacharro ese seguiría llenándose de polvo". 

La palabra "cacharro" no es usada mucho en nuestro país, sin embargo, hay mucho colegas que se suscriben a ese pensamiento y andan de buenas a primeras gritando a los 4 vientos que el ultrasonido no sirve para nada, el TENS tampoco, el otro tampoco, nada sirve...perfecto, ese no es el problema, mi problema es que entonces yo debo de vivir en un mundo paralelo, porque por ejemplo yo si conozco estudios, EVIDENCIAS de que el US si sirve para algo, y para muestra una sola imagen que recopila unos pocos estudios "actuales". 

En fin, yo seguiré en mi mundo paralelo, pero creo que no se puede ser extremista, si bien el US NO SIRVE PARA TODO, ¡SI SIRVE PARA ALGO!, así que ya muchos pueden ir desempolvando el US, y otros dejar de perder el tiempo en ponerlo en cervicalgias y demás temas musculares para realmente colocarlo en los tejidos diana para el ultrasonido.

Ya para terminar y con relación a lo anterior, dejo 3 conclusiones de la APTA publicadas en su estudio, para entender que el problema no es el ULTRASONIDO sino NOSOTROS.

Y ahora si, la imagen de mi mundo paralelo que si demuestra las EVIDENCIAS de la efectividad del US en el tejido diana acertado:

                      LIPUS: low intensity pulsed ultrasound (Ingles) = Ultrasonido Pulsado de Baja Intensidad (Español)

Y dejo por aquí uno para el TENS:

 

Lo importante en la ciencia no es tanto obtener nuevos hechos, sino descubrir nuevas formas para pensar en ellos.

                                                William L. 

Epicondilalgia (Epicondilitis): De todo un poco.

Esta entrada es para Oscar especialmente quien pidió material sobre Epicondilalgia. Aquí coloco varios artículos, revisiones, guías clínicas entre otras cosas, que a todos nos ubicará en el contexto actual de esta condición de salud y lo que hasta ahora está dentro de las evidencias. Espero sirva para empezar el camino de la lectura. Aclaro que aunque hay algunos específicos como de terapia manual, AINES, US etc, siempre hacen referencia a la fisioterapia convencional (ejercicio) así que recomiendo ampliamente leerse todos!, nos los puse por llenar un vacío, sino que APORTAN gran INFORMACIÓN en todos los aspectos de la Fisioterapia.

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Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa

F. Degez^,, Masseur-kinésithérapeute rééducateur, P. Pernot, Masseur-kinésithérapeute rééducateur

Kiné-Mains, 2, rue Auguste-Gautier, 49100 Angers, France

Maison médicale des Roches, 38090 Villefontaine, France

Available online 11 July 2011.

La epicondilalgia rebelde, entidad descrita hace 160 años, es una tendinopatía degenerativa de los tendones proximales de los músculos epicondíleos. Como otros trastornos, se debe a la solicitación del miembro superior en condiciones de distracción, repetición y exigencia biomecánica más allá de las capacidades naturales, todo ello facilitado por un contexto de estrés, mayor presencia de la mujer en determinados entornos laborales, prolongación de la vida laboral y empobrecimiento del aprendizaje y de las buenas prácticas. Esta enfermedad de la actividad profesional es objeto de tratamientos muy diversos, que suelen proporcionar una mejoría relativa y transitoria. El protocolo carece por completo de toxicidad, posibilita un tratamiento acorde con la biomecánica y la fisiología y asocia al paciente en papel protagonista. El motivo de consulta es el dolor, que se va haciendo omnipresente en la vida de estas personas, pero que no debe tomarse como principal criterio de mejoría, menos aún durante los primeros 2 meses. Ante todo se ha de mejorar el movimiento, corrigiéndolo y reintegrándolo en esquemas motores que respeten la biomecánica específica de un miembro que se encuentra en distracción y unido a la columna vertebral por una cintura escapular a menudo hipotónica o desestabilizada. Al mejorar el nivel de evolución motor se optimiza el uso de la fuerza de la mano. Además, según este protocolo, el paciente provoca y acompaña una cicatrización dirigida y un fortalecimiento excéntrico de los músculos epicondíleos. El criterio esencial de mejoría es el progreso franco de la función a partir de la cuarta semana. Al final del tratamiento el paciente posee una capacidad resistiva superior (protocolo de Stanish) y ha automatizado la corrección del movimiento. Durante 8–10 semanas se practican automasajes transversos profundos y se trabaja sobre los puntos periósticos. Este «hostigamiento» de la zona miotendinosa es necesario e insoslayable. Un paciente que ha sido bien informado y participa adecuadamente olvida su molestia al cabo de 3 meses de tratamiento. Siempre que se respete escrupulosamente el protocolo, el paciente puede volver al trabajo (si es que lo había interrumpido) sin riesgo de sufrir una recidiva. Los servicios de medicina laboral deben inspirarse en este protocolo para mejorar las prácticas profesionales perjudiciales e incorporar un procedimiento preventivo pluridisciplinario.

Palabras clave: Movimiento corregido; Masaje transverso profundo; Cicatrización dirigida; Protocolo de Stanish; Ergomotricidad; Enseñanza terapéutica

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Estudio de casos

Tratamiento mediante electroterapia de una epicondilalgia de origen miofascial

Electrotherapy of a myofascial triggered epicondylalgia

A.L. Rodríguez Fernández^1, , A. Castillo de la Torre², J.L. Bartolomé Martín¹

1	Fisioterapeutas. Profesores colaboradores. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad CEUSan Pablo. Madrid

2	Fisioterapeuta. Clínica Fisiomas

Received 12 January 2007; Accepted 13 June 2007. Available online 19 December 2008.

Resumen

Objetivo

Mostrar el resultado del tratamiento mediante corriente de Träbert y neuroelectroestimulación transcutánea (TENS) en una paciente con dolor epicondíleo de origen miofascial.

Paciente y métodos

Mujer de 35 años que acude a consulta diagnosticada de epicondilitis. Tras comenzar el tratamiento para la epicondilitis y no obtener una mejoría clara del dolor, se localizó un punto gatillo miofascial (PGM) activo en el músculo supinador corto. Después de probar un tratamiento manual mediante técnicas compresivas y estiramientos y no obtener mejoría clara, se prueba con un tratamiento electroterápico consistente en corriente de Träbert durante 15 min y TENS por ráfagas durante 10 min.

Resultados

El tratamiento electroterápico consiguió una remisión del dolor en tres sesiones. Esto permitió la aplicación de una pauta cinesiterápica de prevención para evitar recidivas. Al año de terminar el tratamiento no se ha producido ninguna recaída.

Conclusiones

La pauta de tratamiento propuesta podría ser una opción terapéutica en aquellos pacientes en los que no se consiguen resultados con las técnicas manuales previa a la aplicación de fisioterapia invasiva.

Summary

Objective

To show the result of the treatment with Träbert current and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in a patient affected by an epicondylalgia of myofascial origin.

Patient and methods

A 35-year old woman who came to medical office diagnosed with epicondylitis. After beginning treatment with no clear improvement in the pain, an active myofascial trigger point (MTP) in supinatus muscle was found. After trying manual treatment consisting in compressive techniques and stretching, again with no clear improvement, electrotherapeutic treatment consisting in Träbert current for 15 minutes and burst TENS for 10 minutes was used.

Results

Pain improvement was achieved in three sessions by the electrotherapy. This allowed the application of a prevention kinesitherapeutic guideline to avoid relapses. At one year of treatment completion, no relapse has occurred.

Conclusions

The treatment guideline proposed could be a therapeutic option in those patients in whom manual techniques do not produce successful results prior to applying invasive physical therapy.

Palabras clave: Epicondilitis; TENS; Electroterapia; Síndrome de dolor miofascial; Punto gatillo miofascial

Key words: Epicondylitis; TENS; Electrotherapy; Myofascial pain syndrome; Myofascial trigger point

Correspondencia: A.L. Rodríguez Fernández. Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina Universidad CEU-San Pablo Tutor, 35. 28008 Madrid. España.

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Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para tratar el dolor en la parte lateral del codo en adultos

SmidN, Assendelft WJJ

Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, 

Esta revisión debería citarse como: Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, Smidt N, Assendelft W. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para tratar el dolor en la parte lateral del codo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen en términos sencillos

Esta revisión es parte de una serie de revisiones sobre intervenciones para el dolor en la parte lateral del codo en adultos.

El dolor en la parte lateral del codo es una condición frecuente (prevalencia poblacional: 1-3%) (Allander 1974) que causa un grado importante de morbilidad y costes económicos. El pico de incidencia se presenta entre los 40 y los 50 años, los síntomas a menudo persisten entre 18 meses y 2 años y una pequeña proporción de casos es sometido a cirugía debido a la persistencia de síntomas. Por lo tanto, los costes son altos en términos de la pérdida de productividad y del uso de servicios en salud.

El "dolor en la parte lateral del codo " ha sido descrito mediante varios términos en la literatura, tales como "codo de tenista", "epicondilitis lateral", "codo de remero", "tendinitis del extensor común ", y "peritendinitis del codo". Para los propósitos de esta revisión, se utilizará el término "dolor en la parte lateral del codo", ya que es el que mejor describe el lugar del dolor y permitirá mayor claridad en la inclusión de estudios.

Desde hace tiempo, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) han sido el tratamiento de primera línea para todos los puntos de tendinitis, incluyendo la parte lateral del codo. Hay varios tipos de AINES orales y tópicos que se encuentran disponibles, ya sea con prescripción médica o como medicamentos de venta libre. Aunque están dentro de los medicamentos que se prescriben con más frecuencia en los países desarrollados (en el Reino Unido se gastan aproximadamente £170 millones al año en estos medicamentos (DoH 1995)), los AINES se asocian con mortalidad y morbilidad importantes, particularmente en términos de los efectos adversos gastrointestinales.

Se han publicado tres revisiones sistemáticas acerca de diversas intervenciones para tratar el dolor en la parte lateral del codo (Labelle 1992, Hudak 1996, Assendelft 1996). Todas ellas reportan una falta de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones bajo estudio y una escasez de ensayos al respecto. Hasta ahora, ninguna revisión se ha hecho siguiendo los métodos rigurosos de una revisión Cochrane, en particular usando una estrategia comprensiva de búsqueda para identificar la literatura.

El objetivo de esta revisión es realizar una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que examinen la efectividad de los AINES para reducir el dolor y mejorar la función en adultos con dolor en la parte lateral del codo

This version first published online: April 22. 2002


Last assessed as up-to-date: November 16. 2010

Resumen

Antecedentes

El dolor en la parte lateral del codo o codo de tenista, es una condición frecuente que causa dolor en el antebrazo y en el codo que se acompaña de falta de fuerza y de funcionalidad en el codo y en la muñeca. A menudo es tratado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) ya sea por vía oral o mediante aplicación tópica.

Objetivos

Evaluar la efectividad de los AINES (orales o tópicos) en el tratamiento de adultos con dolor en la parte lateral del codo, con respecto a la reducción en los síntomas (dolor), mejoría de la función, fuerza de agarre y efectos adversos.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo de Revisión de Enfermedades Musculoesqueléticas (), en el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos ( - issue 2, 2001), MEDLINE, CINAHL, EMBASE y SCISEARCH hasta Junio de 2001.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios en cualquier idioma que comparen el uso de AINES (tópico u oral) contra placebo o contra cualquier otra intervención, o bien que comparen dos AINES (orales o tópicos) entre sí, en adultos con dolor en la parte lateral del codo (codo de tenista). Los resultados de interés fueron: dolor, funcionalidad, discapacidad y calidad de vida, fuerza, satisfacción de los participantes con el tratamiento y efectos adversos.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores aplicaron independientemente los criterios de selección y evaluaron la calidad de los estudios.

Resultados principales

Se incluyeron catorce ensayos en la revisión. Unos cuantos usaron un análisis por intención de tratar y el tamaño de muestra fue pequeño en la mayoría de ellos. La mediana de seguimiento fue de 2 semanas (rango: 1 a 12 semanas). Hay evidencia que indica que los AINES tópicos son significativamente más efectivos que el placebo en cuanto al dolor [diferencias de promedios ponderados: -1.88, (intervalo de confianza del 95%: -2.54 a -1.21)] y a la satisfacción de los participantes [riesgo relativo: 0.39, (intervalo de confianza del 95% 0.23 a 0.66)] a corto plazo. Estos hallazgos no se vieron afectados por la posible presencia de sesgos debidos a la inclusión de ensayos sin cegamiento ni tampoco por sesgos de publicación. Los efectos adversos que se reportaron fueron menores.

Sólo dos ensayos incluidos evaluaron el efecto de los AINES por vía oral, y no fue posible combinar sus resultados. Existe cierta evidencia que indica que los AINES orales tienen un beneficio a corto plazo sobre el dolor y la función, pero este beneficio no se mantuvo. Aquellos sujetos que recibieron AINES orales reportaron significativamente más efectos adversos gastrointestinales [riesgo relativo: 3.17, (intervalo de confianza del 95% 1.35 a 7.41)].

A corto plazo, puede haber algunas ventajas por el uso de inyecciones de esteroides en comparación con el uso de AINES orales [riesgo relativo de la percepción de beneficio por parte del paciente: 3.06, (intervalo de confianza del 95%: 1.55 a 6.06)], pero el resultado no se mantuvo a largo plazo.

Conclusiones de los autores

Hay evidencia que apoya el uso de AINES tópicos para aliviar el dolor en la parte lateral del codo, por lo menos a corto plazo. La evidencia continua siendo insuficiente para recomendar o desestimar el uso de AINES orales, aunque parece que las inyecciones pueden ser más efectivas que los AINES orales a corto plazo. No se han hecho comparaciones directas entre los AINES orales y los AINES tópicos, de modo que no pueden plantearse conclusiones acerca de cuál es el mejor método de administración.

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Muy buena Revisión de términos y de medios de tratamiento. 

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Tengo unos cuanto más, pero en esto momento no las tengo a la mano, incluida una revisión del 2005 muy buena (en inglés), pero espero que por ahora, estos te sirvan.