Página dedicada a Fisioterapeutas y Estudiantes del Área.
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lunes, 25 de julio de 2011

HUMOR GRÁFICO. (no hay nada serio que no se pueda decir en broma): Relájate si Puedes.


Las Contracciones Isométricas en el Manejo del Dolor.

En otras oportunidades he hablado acerca del dolor, desde sus teorías hasta las nuevas tendencias en el manejo del mismo. Siguiendo con esa temática, comparto una entrada hecha por L. Chaitow en su espacio, donde a través de esta nota intenta resumir algunas de las muchas formas en las que las contracciones isométricas se pueden utilizar en la práctica clínica. 


Las contracciones isométricas y puntos gatillo . • Los puntos de activación parecen perpetuarse a sí mismo, si no son tratados correctamente. • Independientemente del método que se utiliza para desactivar un punto de activación -terapia manual, la inyección, tales como la novocaína o xilocaína, refrigerante en aerosol, punción seca, láser, acupuntura- la caja del músculo del punto de disparo siempre necesita ser restaurado a su longitud normal en reposo • Si esto no se logra, la reactivación del punto de disparo es más probable que suceda (Simons et al 1999). La falta de restauración del músculo que contiene el punto de disparo a su longitud normal en reposo es probable que lleve sóloa un alivio por corto plazo • Independientemente de los métodos de estiramiento que se utilizan, es importante recordar que el proceso debe ser gradual, suave y sin dolor • La recomendación de Lewit (1999 ) y Simons et al (1999) es que la técnica de energía muscular (TEM) se utiliza para lograr el estiramiento indoloro y seguro (relativamente) • Esto requiere suaves contracciones isométricas seguidas por el estiramiento.

• Una contracción isométrica, sola, produce un estiramiento de la parte del músculo (serie componente elástico) , mientras que la otra parte (componente elástico paralelo / actina-miosina) se acorta (ver las ilustraciones arriba) 

• Lewit sugiere que, en muchos casos, simplemente estirando una músculo - con ningún otro tratamiento - puede ser suficiente para desactivar la actividad de puntos gatillo.

¿Qué ocurre durante una contracción isométrica?

Como se mencionó anteriormente - las contracciones isométricas producen  un alargamiento de la serie de los componentes elásticos (fascial, tendinoso), mientras que el paralelo elástica (actina / miosina) reduce los componentes - para que el músculo no cambia de longitud durante la contracción.

Repeticiones de las contracciones isométricas efectivamente alargan estas estructuras en general - sobre todo si otros estiramientos activos o pasivos se añaden. (Lederman 1997).

Simons (2002) sugiere que las contracciones voluntarias (isométricas) permiten alargar los sarcómeros (unidad contráctil de una miofibrilla) para ejercer una fuerza de alargamiento efectivo en los sarcómeros se acorta el nudo de la contracción de un punto gatillo miofascial (PGM). 

Aumenta la presión
Los efectos de la aplicación simultánea de la liberación de la presión de los puntos gatillo y la contracción isométrica voluntaria son aditivos (Simons 2002).

Comprimirlos en la dimensión vertical provoca un aumento de la dimensión horizontal.
Por lo tanto, la presión de los dedos aplicada a la baja en un PGM, tiende a alargar los sarcómeros que se acortan, por cualquier razón, y que pueden ser responsables de la banda tensa palpable que es característica de MTrPs.

Los efectos analgésicos de las contracciones isométricas.
Los estudios demuestran que tanto la alta como la baja intensidad de las contracciones isométricas tienen efectos analgésicos en adultos sanos (Bement et al 2008).

Un estudio reciente (Bemant 2011) compararon las clasificaciones de dolor y los umbrales en los hombres y las mujeres con síndrome de fibromialgia (FMS), antes y después de las contracciones isométricas, de diferente intensidad y duración, realizado con los músculos flexores del codo:
Una contracción voluntaria / máxima (MVC)
2 / 25% MVC sostenido hasta el fallo de trabajo,
25.3% de la MVC-durante 2 minutos
4 / 80% de la MVC sostenido hasta el fallo de trabajo

Resultados:
Significativos. se observaron respuestas analgésicas en algunos pacientes con fibromialgia,con el mayor cambio observado después de la larga duración y baja intensidad contracción sostenida hasta el fallo. 
El Mayor beneficio fue experimentado por las mujeres más jóvenes (edad promedio 39) que había de los umbrales más bajos de dolor en un principio.

Staud et al (2005) mostraron evidencia de efectos negativos después de las fuertes contracciones isométricas sostenidas en todos los pacientes con FM.

El mensaje que surge es que de baja intensidad y sostenida, las contracciones isométricas producen una reducción del dolor en la mayoría de las personas, incluyendo las personas con fibromialgia.

Posible efecto 'hidráulico' sobre la fascia de contracciones isométricas?
• Klingler y Schleip (2004) examinaron la fascia humana fresca, y señalaron que durante el estiramiento suave , el agua es expulsada.

• A medida que expulsa el agua, la relajación temporal se produce en la disposición longitudinal de las fibras de colágeno.

Durante el período de hidratación de los tejidos se redujo mucho menos la rigidez, y estaban más flexibles, lo que permite mayor rango de movimiento.

• Si el tramo es moderado, y no hay lesiones micro, el agua se absorbe posteriormente de nuevo en el tejido hasta que se endurece de nuevo.

Muchos de los efectos de la terapia manual pueden estar relacionados con una esponja como apretar y volver a llenar los efectos en el semi-líquido, sustancia fundamental, con sus glicosaminoglicanos de retención de agua y proteoglicanos.

Las contracciones isométricas y la técnica de energía muscular (MET)
MET utiliza contracciones isométricas con distintas duraciones e intensidades (Chaitow 2006) para facilitar los posteriores procedimientos de estiramiento.

Freidora y Fossum (2009) han formulado dos modelos posibles para explicar la utilidad de estas contracciones:
1 / En el flujo de fluido se estimula con la contracción a nivel celular, al mismo tiempo que los fibroblastos se han extendido (como se mencionó anteriormente). Esto aumenta el drenaje de los espacios intersticiales, lo que reduce las concentraciones de citoquinas pro-inflamatorias, por lo que la reducción de la sensibilización de los nociceptores periféricos.
2 / Como se inicia la contracción muscular y ambos conjuntos mecano-receptores se activan.
Lo siguiente:
a / evoca la excitación simpaticoadrenérgica a través de las fibras aferentes somáticas que produce la activación localizada del epriaqueductal que juega un papel en la modulación descendente del dolor
Mientras que:
b / Alienta el paso de los impulsos nociceptivos en el asta dorsal a través de la estimulación de los mecanorreceptores.

Estos dos procesos (a & b) fomentan la inhibición nociceptiva "estimulación produce analgesia":

Como resultado, después de las contracciones isométricas, el estiramiento y la amplitud de movimiento se incrementa, por lo que trato de economía de una de las modalidades siplest y más eficaz.

Y por último ....
Las contracciones isométricas, así como la terapia manual y de la mayoría de los resultados de los métodos de la regulación positiva de sustancias endógenas para aliviar el dolor, incluyendo los endocannabinoides (Degenhardt 2007).

• El endocannabinoide (BCE) ofrece "la resistencia a la carga alostática '- nocicepción y amortiguación  del dolor. Es ansiolítico, disminuye la inflamación, y desempeña un papel en la reorganización de los fibroblastos.

• Dos receptores cannabinoides han sido identificados: CB1 en el sistema nervioso, y CB2 asociados con el sistema inmunológico (y los intestinos).

Hay varias herramientas para regular al alza la actividad del BCE, incluida la terapia manual, ejercicio, acupuntura y la dieta aumentando la sensación de bienestar y euforia.

McPartland et al (2005) midieron la anandamida (AEA) los niveles de pre-y post-tratamiento de manipulación osteopática (OMT), incluyendo Liberación miofascial , Técnica de Energía Muscular , y HVLA - todos los cuales implican la carga fascial.


Referencias
Bement M et al 2011 la percepción del dolor después del ejercicio isométrico en mujeres con fibromialgia Arco Phys Med Rehabil 92:89-95
Bement M et al 2008 dosis-respuesta de las contracciones isométricas en la percepción del dolor en adultos sanos Med Sci Sports Exerc. 40 (11) :1880-1889
Chaitow L 2006 Técnicas de Energía Muscular (3 ª edición), Churchill Livingstone, Edinburgh
Degenhardt, B et al 2007. Papel del tratamiento de manipulación osteopática en la alteración de los biomarcadores dolor: un estudio piloto. JNL. Asociación Americana de Osteopatía 107:387-394
Freidora G C Fossum 2009 mecanismos terapéuticos Detrás de los enfoques de energía muscular. En: Terapia Física de tipo tensional y cefalea de origen cervical: examen físico, el músculo y la gestión conjunta Fernández de las Peñas C Arendt-Nielsen L Gerwin R (eds): Jones & Bartlett, Boston.
Klingler W Schleip R Zorn En 2004, un europeo de investigación Fascia Informe del Proyecto. 5 º Congreso Mundial de la baja de la espalda y dolor pélvico, Melbourne, noviembre de 2004
Lederman E. Fundamentos de la terapia manual. Londres: Churchill Livingstone 1997.p34
Lewit K 1999 la terapia de manipulación en la rehabilitación del sistema locomotor, ed tercero. Butterworths, Londres
Simons D 2002 Entender los tratamientos eficaces de los puntos gatillo miofasciales.Diario de Carrocería y Terapias de Movimiento 6 (2) :81-88 
Simons D Travell J Simons L 1999 El dolor miofascial y disfunción: el manual del punto de disparo. Vol. 1, 2 ª edición: Las extremidades superiores. Williams y Wilkins, Baltimore, Maryland
Staud R et al 2005 El ejercicio isométrico tiene efectos opuestos sobre los mecanismos centrales del dolor en pacientes con fibromialgia en comparación con los controles normales. Dolor 118:1-2:176-184

lunes, 4 de julio de 2011

Cambiando Paradigmas: DOLOR, del umbral a la neuromatriz


Esta teoría viene sonando desde hace mucho tiempo y cada día toma más terreno y se asienta en las bases de lo que debe de ser el tratamiento del dolor en la fisioterapia, así como cambiaron los modelos médicos a modelos biopsicosociales usados actualmente y bases fundamentales de la CIF, igualmente es hora de cambiar las ideas por mucho que cueste con relación al cerebro y el dolor; acerca de éste último hay mucha tela que cortar considerando los avances científicos que han venido bombardeando las viejas concepciones, que hablar hoy en día del dolor se resume en la imagen de abajo. En otras oportunidades se ha escrito en este blog sobre el dolor, las emociones y el cerebro, sin embargo, con esta entrada intento nuevamente informar acerca de los avances en esta área, que si bien algunos no son nuevos (como la teoría de la neuromatriz) aún no se terminan de asentar en muchos cerebros y no se han producido los respectivos cambios en la actuación clínica que conllevan. 

La Teoría de la Neuromatriz es un avance más en la progresión de la teoría del "control gate" que ya modificó la idea de que el dolor era única y exclusivamente producido por los receptores sensoriales que se encontraban en las áreas en las cuales se producía alguna alteración física. Esta última teoría postula que la neuromatriz tiene una gran influencia genética y puede contener algunas peculiaridades en su funcionamiento dependiendo de cada individuo, el modo de evaluar sus sensaciones desde el sistema nervioso central y no solo a nivel sensitivo por parte de los receptores

Los últimos datos y estudios realizados por Melzack, que dieron lugar a la teoría de la neuromatriz atribuyen la difusión del dolor y la transmisión de éste por el organismo debido a un complejo sistema en el que intervienen diversas áreas del sistema nervioso central y periférico, sistema nervioso autónomo y sistema endocrino, influenciadas directamente por varios factores psicológicos, emocionales, genéticos y sociales. Esta teoría explica que podemos sentir sensaciones de dolor en el organismo causadas desde nuestro interior, es decir desde nuestro propio organismo, y mediante este sistema nosotros mismos podemos hacer que estas sensaciones se incrementen, se modifiquen o se disminuyan en un momento determinado influenciadas por los diversos factores que las modulan que pueden ser; sensoriales, cognitivos, afectivos, sociales, emocionales, genéticos, etc.

Esta neuromatriz, formada por una red neural ampliamente distribuida y formada por componentes somatosensoriales, límbicos y talamocorticales, se representa esquemáticamente como un círculo (ver imagen 1) que contiene redes paralelas más pequeñas que contribuyen a las dimensiones senso-discriminativa (S), afectivo-motivacional (A) y evaluo-cognitiva (E) de la experiencia del dolor. La arquitectura sináptica de la neuromatriz está determinada por influencias genéticas y sensoriales. La respuesta “neuroespecífica” de la neuromatriz, pautas de impulsos nerviosos con dimensiones temporales y espaciales diferentes, es producida por programas neurales genéticamente integrados en la neuromatriz y determina las cualidades particulares y otras propiedades de la experiencia y la conducta del dolor. Los múltiples estímulos que actúan sobre los programas de la neuromatriz y contribuyen a la neuroespecificidad resultante son (1) estímulos sensoriales de receptores somáticos (estímulos cutáneos, viscerales y somáticos fásicos y tónicos); (2) estímulos visuales y otros estímulos sensoriales que influyen en la interpretación cognitiva del entorno; (3) estímulos cognitivos y emocionales fásicos y tónicos de otras áreas del cerebro; (4) modulación inhibidora neural intrínseca inherente en todas las funciones del cerebro; y (5) actividad de los sistemas de regulación del estrés del cuerpo, incluidas las citoquinas, así como los sistemas endocrino, autonómico,inmune y opiáceo.


Figura 1. neuromatriz.

La teoría nociceptiva de la neuromatriz propone que la neuroespecificidad de la experiencia del dolore stá determinada por la arquitectura sináptica de la neuromatriz, que se produce por influencias genéticas y sensoriales. Las pautas de neuroespecificidad están moduladas por estímulos sensoriales y acontecimientos cognitivos, como el estrés psicológico.
También puede verse influida por factores de estrés, físicos y psicológicos, que actúan sobre los sistemas
de regulación del estrés, pudiendo causar lesiones de músculos, huesos y tejido nervioso y contribuyendo
a las pautas de neuroespecificidad que dan lugar al dolor crónico.

Queda claro que actualmente la La teoría de la neuromatriz nos aleja del concepto cartesiano del dolor como una sensación provocada por una lesión, una inflamación u otra patología tisular y nos acerca al concepto del dolor como una experiencia multidimensional en la que influyen múltiples factores, desde la arquitectura sináptica existente de la neuromatriz æque depende de factores genéticos y sensorialesæ hasta factores del interior del cuerpo y otras áreas del cerebro. Las influencias genéticas en la arquitectura sináptica pueden provocar o predisponera la aparición de síndromes de dolor crónico. En la Figura 1 se resumen los factores que contribuyen a la pauta de respuesta de la neuromatriz y que determinan las dimensiones sensorial, afectiva y cognitiva de la experiencia y la conducta del dolor.





Referencias:

-Arturo Gocoiechea.
-es.Globedia.com
-Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 149-156.


domingo, 3 de julio de 2011

OA de Rodilla y su tratamiento según PBE


La osteoartritis de rodilla (OA) es una enfermedad dolorosa y debilitante que afecta a aproximadamente el 13,6% de las mujeres y el 10% de la media de más de 60 años. Aunque la causa específica de la OA de rodilla sigue siendo desconocida, factores como la obesidad, la alineación de la rodilla y la fuerza de la rodilla se sabe que contribuyen a la enfermedad.


Varios estudios han sugerido que la debilidad de los músculos frontales del muslo (cuádriceps) puede llegar a causar la OA de rodilla: las personas con cuádriceps fuertes son un 64% menos propensos a la OA de rodilla. Los programas de ejercicio debe incluir la fuerza, flexibilidad, y ejercicios de equilibrio.


A continuación comparto el resumen de un estupendo artículo bajo la perspectiva de la Práctica Basada en Evidencia.




J Orthop Deportes Phys. existe. 2011 Jan; 41 (1) :4-12. Epub 2010 Dec 31.

Efectos de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y ejercicio terapéutico en la activación del cuádriceps en personas con osteoartritis tibiofemoral.

Fuente

Departamento de Kinesiología de la Universidad de Toledo, Toledo, OH, EE.UU.. brian.pietrosimone @ utoledo.edu

Abstracto

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Ciego, aleatorizado y controlado.

OBJETIVOS:

determinar si la combinación de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y  ejercicios terapéuticos sería más eficaz que la combinación de la TENS de placebo y los ejercicios terapéuticos o de ejercicios terapéuticos sólo para aumentar la activación del cuádriceps en personas con osteoartritis tibiofemoral.

ANTECEDENTES:

Déficit de activación de los cuádriceps es común en las personas con artrosis femorotibial, y decenas han informado luego del ejercicio un aumento de forma inmediata la activación del cuadriceps. Sin embargo, los beneficios a largo plazo de la ENET para la activación de las neuronas motoras aún no se han determinado.

MÉTODOS:

Treinta y seis personas con osteoartritis radiográfica tibiofemoral evaluados fueron asignados al azar a cada grupo: el ejercicio y TENS, el placebo y el ejercicio, y los grupos de ejercicio solamente. Todos los participantes completaron un entrenamiento supervisado de 4 semanas de ejercicio extremo.  Las medidas de resultado primarias, la relación de la activación del cuadriceps central, y la Western Ontario y McMaster Universidades osteoartritis Índice (WOMAC) fueron evaluados al inicio y a las 2 semanas y 4 semanas de la intervención.

RESULTADOS:

La activación del cuadriceps fue significativamente mayor en el grupo de TENS con ejercicios en comparación con el grupo de ejercicio a tan sólo 2 semanas (0,94 ± 0,04 frente a 0,82 ± 0,12, p <.05) y el grupo placebo y el ejercicio a las 4 semanas (0,94 ± 0,06 frente a 0,81 ± 0,15, P <.05). WOMAC mejoró en todos los tres grupos en el tiempo, sin diferencias significativas entre los grupos.

CONCLUSIÓN:

Este estudio proporciona evidencia de que la ENET aplicada en conjunto con ejercicios terapéuticos y actividades diarias aumenta la activación del cuádriceps en pacientes con artrosis femorotibial y, al mismo tiempo mejorar la función para todos los participantes, los efectos fueron mayores en el grupo tratado con una combinación de la ENET y ejercicios terapéuticos.

NIVEL DE EVIDENCIA:

La terapia, nivel 1b.

Estos son algunos de los ejercicios sugeridos por Kirkely et al 2008. NEJM 359 (11) :1097-107. Realizar estos ejercicios dos veces al día. Aplicar calor o frío en el que la rodilla antes y después del ejercicio. Caliente por cada sesión con un corto paseo.
 




De pie de Aquiles Estiramiento Stretch: Estiramiento del tríceps crural en pie
De pie, con silla o una pared para ayudar a apoyar. Coloque el tobillo que se extendía detrás de su cuerpo y la otra pierna ligeramente hacia adelante y e inclínese. Mantenga la rodilla derecha y el talón plano de un lado al ser estirado. Inclinarse hacia adelante para sentir el estiramiento detrás de su tobillo y pantorrilla. Repita del otro lado.

Thera-Band Pro Series bola del ejercicio pared SquatPro Series bola del ejercicio pared Sentadillas
Comience con la pelota detrás de la espalda. Mantenga el cuello y la pelvis en posición neutral.Realizar una sentadilla con las rodillas dobladas, la reducción de la pelvis y rodar la pelota hacia abajo. Espera y regresar lentamente.

Thera-Band Minisquats rodillaThera-Band Squat rodilla silla
Comience con el centro de la banda bajo los pies. Sujete los extremos de las bandas con las manos por los lados. Mantenga la tensión en la banda con los codos rectos. Manteniendo los codos rectos, doble lentamente sus rodillas mientras se inclina ligeramente hacia adelante en las caderas. Lentamente regrese a la posición inicial.
CONSEJO: Mantenga la espalda recta.

Sentado Estirar los músculos isquiotibialesEstirar: Estirar los músculos isquiotibiales en la sesión

Siéntese en una silla y extienda una pierna hacia adelante.Mantenga la rodilla derecha y suavemente incline hacia delante con las manos hacia los dedos del pie. Repita con la otra pierna.Usted debe sentir un estiramiento en los isquiotibiales.NOTA: No realice este tramo si aumenta el dolor de piernas.

Thera-Band rodilla Flexión mayoresThera-Band rodilla Curl en sesión
Siéntate en el borde de una silla firme. Comience por recorrer el centro de la banda alrededor del tobillo de la pierna del ejercicio.Lleve los extremos de la banda bajo el pie de la pierna para estabilizar y comprender los extremos de la rodilla.Lentamente doble su rodilla contra la banda, tirando hacia atrás. Espera y regresar lentamente.

Thera-Band Extensión de RodillaThera-Band extensión de la rodilla en sesión
Siéntate en el borde de una silla firme con los pies juntos.Comience por recorrer el centro de la banda alrededor del tobillo de la pierna del ejercicio. Lleve los extremos de la banda bajo el pie de la pierna para estabilizar y comprender los extremos de la rodilla. Lentamente extienda una pierna para que su rodilla está estirada contra la banda. Espera 1 a 2 segundos y regresa lentamente.

Thera-Band rodilla Lazo flexión estiramiento en zonas propensas aThera-Band rodilla Lazo estiramiento flexión en decúbito prono
Coloque boca abajo con un extremo de la banda media alrededor del tobillo y estabilizar el otro extremo con las manos.Tire de la pierna hacia la cabeza, doblando la rodilla. Espera y regresar lentamente. Asegúrese de no contener la respiración.

Thera-Band pantorrilla tobillo LevanteThera-Band pantorrilla tobillo Levante en pie
Coloque la mitad de la banda en la parte delantera de ambos pies.Agarre los extremos de la banda en sus caderas. Doblar los codos, levantar los talones del suelo. Espera y regresar lentamente.

EjercicioLateral Step-Up
subirse escaleras o escalones frente a la cara. El uso de la barandilla o un objeto sólido otros para mantener el equilibrio si es necesario.

Thera-Band Ball MINI talón de diapositivasThera-Band Ball MINI Deslice el talón
Acuéstese sobre su espalda con el Balón de Mini bajo tus pies con las rodillas ligeramente dobladas. Doble la rodilla, tirando el talón hacia los glúteos. Volver el pie a la posición inicial y repita.

EjercicioDeslice el talón
Acuéstese sobre su espalda.Lentamente doble la rodilla, tirando el talón hacia los glúteos en la medida que pueda. Volver a la posición inicial mediante la extensión de la rodilla. Use una pequeña bola, si es necesario en el talón.

EjercicioRodilla solo para estirar el pecho
yacía en el suelo y agarrar detrás de la rodilla. Tire hacia arriba de la rodilla hacia el pecho. Retener y liberar lentamente. Dont contener la respiración.

EjercicioEstablece Quad
sentarse con usted rodilla extendida delante de usted. Poco a poco apretar el músculo del muslo, empujando la parte posterior de la rodilla en la lona.Retener y liberar lentamente.

EjercicioIliotibial (IT) Estiramiento de la banda
pie con la pierna que se extiende detrás de la otra. Coloque el brazo overhad y se inclina lejos de la cara que se extiende.Espera y regresar lentamente. No contenga la respiración.



Referencias: 


- Kirkely et al 2008) NEJM 359 (11) :1097-1072011 Jan;41(1):4-12. Epub 2010 Dec 31.

- Pietrosimone BG, Saliba SA, Hart JM, Hertel J, Kerrigan DC, Ingersoll CD.J Orthop Sports Phys Ther.  Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation and therapeutic exercise on quadriceps activation in people with tibiofemoral osteoarthritis.


- Theraband Academy