Página dedicada a Fisioterapeutas y Estudiantes del Área.
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

domingo, 25 de noviembre de 2012

25 de Noviembre: DÍA NACIONAL DEL FISIOTERAPEUTA



25 de NOVIEMBRE


                                                                             (clic en la imagen para ampliar)

Aprovecho esta entrada y este día no sólo para FELICITAR a mis colegas sino también para hacer memoria de cosas importantes como éstas:


DECÁLOGO DE UN BUEN FISIOTERAPEUTA.


1. Elegirás ser fisioterapeuta por motivos vocacionales, con intención de buscar la salud de tus pacientes, y no por prestigio social ni económico.

2. Serás sincero con tus pacientes, informándoles acerca de su diagnóstico y cual va a ser el tratamiento que vas a emplear. En caso de no verte capacitado para tratarles, les remitirás a otro profesional que sepas pueda ayudarles.

3. Tendrás en cuenta el aspecto biopsicosocial de tus pacientes, dedicando el tiempo que sea necesario a escuchar.

4. No serás un mero tratador, sino que sabrás en todo momento qué es lo que estás haciendo y por qué con fundamento científico.

5. Te mantendrás en un período de formación continuada, no dejando que tus conocimientos se queden obsoletos en perjuicio tuyo y de los demás.

6. Mantendrás con tus pacientes una relación de confianza mutua, ya que si no logras esto, te resultará muy difícil obtener la curación o mejoría.

7. Serás responsable de los resultados de tus actuaciones fisioterapeuticas, evitando por tanto, aplicar tratamientos pautados por otros profesionales con los que no estés de acuerdo.

8. Denunciarás cualquier situación en la que sepas que se está jugando con la confianza y la salud de los pacientes.

9. En caso de ser profesor, te esforzarás por impartir una formación teórico-práctica de calidad, sabiendo que de tu actuación depende la salud futura de muchas personas.

10. Actuarás con tus pacientes como quisieras que lo hicieran con tu hermano, madre o hijo. Así seguro evitarás dar un trato mediocre, descuidado o desagradable.

María Teresa Torralba Arteaga . 30 días de Fisioterapia · Nº 15 · Marzo 1999.


Oración del Fisioterapeuta:


Gracias doy, por haberme dado el don sublime y el regalo maravilloso de poder dar consuelo, de hacer brillar la alegría y esperanza, en los ojos antes nublados por la tristeza y opacados por el dolor.

Haz suave mi mano y ligera cuando toque el dolor, dame acierto en el orden técnico para que sea oportuno,
haz que llene los corazones de esperanza y les despierte las ilusiones.

Haz que mi corazón sea muy compasivo para que en el quepan todos los dolores, tristezas e incomprensiones de mis asistidos. 

Hazme sereno para que ninguna contrariedad me turbe y ninguna ofensa me impaciente, hazme alegre para poder alegrar desde mi propio dolor.

Hazme prudente para no lastimar ni desangrar, haz que aprenda a comprender sinceramente a no desear otra recompensa en esta vida, que la felicidad de hacer bien y a no llevar junto al que sufre mis propias inquietudes y penas.

Que aprenda a olvidarme y a ocultarme en mi mismo, para que no vean en mi sino solo tu caridad y mi corazón pleno de dulzura, comprensión y generosidad.

Haz que mi misión sea en lo posible semejante a la tuya.

…FELIZ DÍA NACIONAL DEL FISIOTERAPEUTA...






También están los respectivos aportes y reflexiones de la celebración del año 2011 AQUI y del 2010 AQUI





jueves, 22 de noviembre de 2012

¿Los Estiramientos en realidad previenen las lesiones?, ¿Estiro antes de la actividad deportiva?

Hoy retomo el tema de los estiramientos, contando con una perla que  compartió el Profesor L. Chicharro. Ya en su momento hice mención de algunos fundamentos del estiramiento sobre todo en cuanto si éste debe de hacerse antes del ejercicio y si previenen lesiones, con énfasis al estiramiento en corredores y que puedes leer aquí, sin embargo voy a tomar una cuantas cosas para contextualizar la perla que ya muchos conocemos pero que otros no y aún siguen con la "noticia de ayer" y que muchas veces difunden de manera masiva por las redes sociales. Así que aprovechando que la perla ha sido compartida y difundida por diferentes espacios me uno a esa difusión a ver si logramos "hablar todos el mismo idioma"  no andar confundiendo a los participantes, clientes, deportistas, pacientes, etc.


Mencionaba en ese entonces las siguientes premisas tomadas de Fields et al:

.- Las rutinas tradicionales de estiramiento realizadas durante el calentamiento antes del ejercicio pueden aumentar la flexibilidad durante un tiempo corto, pero hay poca evidencia científica de que tales rutinas puedan mejorar el rendimiento en el ejercicio, reducir el dolor muscular retardado o prevenir lesiones.

.- El estiramiento regular, es decir 3-5 días por semana, lejos del entorno del ejercicio puede ser efectivo para mejorar la flexibilidad y el rendimiento en algunos tipos de ejercicio, y puede reducir el riesgo de lesiones, pero se requiere de investigación adicional para validar este concepto.

.- El estiramiento pasivo durante 15 a 30 segundos es más efectivo para aumentar la flexibilidad que el estiramiento de menor duración y es igualmente efectivo que estirarse por períodos más prolongados.

.- El aumento de la flexibilidad es importante en deportes como ballet, gimnasia y natación, pero puede disminuir la economía al correr y ser inapropiado para un jugador de línea de fútbol americano y otras actividades deportivas donde es crítica la estabilidad de la articulación.

.- El estiramiento justo antes del ejercicio puede causar déficit temporal de fuerza.

.- El riesgo de lesiones de músculo, tendones y ligamentos parece estar disminuido en deportistas que tienen una mejor condición aeróbica.

.- Hay alguna evidencia de que los procedimientos tradicionales de calentamiento que no incluyen estiramiento pueden mejorar el rendimiento en ciertos tipos de ejercicio y reducir el riesgo de lesiones deportivas.

Hasta ahora queda claro que: El estiramiento es sobrevalorado! y de paso mal utilizado muchas veces.

Bien, antes de continuar traigo a colisión la frase de Bowerman (1982), ruda pero certera en cualquier ámbito, quizás debería ser un equilibrio entre ambas cosas pero la realidad dice que:

"La idea de que cuanto más duramente trabajas, mejor te va a ir, es solamente una tontería. El mayor progreso lo lleva a cabo el que trabaja con mayor inteligencia"

Extendiendo entonces un poco más:

.- Los ejercicios de estiramientos realizados antes del ejercicio pueden aumentar la flexibilidad hasta por 90 minutos, pero hay escasa evidencia científica que sugiera que tales rutinas puedan mejorar el rendimiento en el ejercicio, disminuir el dolor muscular retardado, o prevenir lesiones.

.- Aunque aumenta el rango de movimiento de las articulaciones, el estiramiento justo antes del ejercicio puede causar deficiencias temporales en la fuerza. Los datos epidemiológicos indican que el riesgo de lesiones a los músculos, tendones y ligamentos está más estrechamente relacionado con la mala condición física aeróbica del atleta que a una flexibilidad insuficiente.

Ahora bien, me gusta dar la dos caras de la moneda. La anterior ya vimos que está basada en INVESTIGACIONES de fuerte evidencia. La otra cara que voy a presentar, es más anecdótica pero con el derecho de ser mencionada. pues aunque la ciencia es la manera más objetiva de descubrir la verdad, no es la única forma de hacerlo.

Muchos expertos en salud y deporte han tenido experiencias clínicas y prácticas positivas con el estiramiento, y hay miles de reportes anecdóticos de lesiones que han ocurrido en las raras ocasiones en que los atletas que previamente no tenían lesiones se negaron a estirar antes del ejercicio.

Por otro lado, como siempre, hay críticas válidas de los datos científicos, en cuanto a si han examinado varios tipos, duraciones y frecuencias de estiramientos, la mayoría de los estudios están limitados a atletas de sólo unos pocos deportes.

Por ejemplo, la mayoría de los estudios han sido hechos en poblaciones deportivas correspondientes a carreras de distancia, una actividad deportiva en la cual la economía de la carrera parece ser mejor con menos flexibilidad, no con más...con ello parece ser futil los estiramientos en los corredores de resistencia, pero esta misma suposición sería igual de soportada para los corredores con vallas, gimnastas?, grande Fields...



No hay una respuesta sencilla a esta cuestión. Lo que se puede decir con base a todo lo mencionado anteriormente, es que no hay evidencia científica sólida de que el estiramiento, especialmente justo antes del entrenamiento, tenga algún beneficio extra en la mayoría de los casos.


Ahora se suma la perla que aporta algo más:

Meaghan E ME Maddigan, Ashley A AA Peach, and David G DG BehmA comparison of assisted and unassisted proprioceptive neuromuscular facilitation techniques and static stretching. (2012), J Strength Cond Res 26(5):1238-44

Objetivo: comparar las técnicas de FNP asistidas, no asistidas y el estiramiento estático.

Metodología: se valoró el antes y después del estiramiento: el rango de movimiento de la cadera (ROM), tiempo de reacción (RT) y tiempo de movimiento (MT) en 13 adultos "deportistas por recreación"

Conclusión: se encontró que todas las formas de estiramiento activo proporcionado producen mejoras similares en la ROM poststretching, reducción en el rendimiento en MT y la velocidad angular. Por lo tanto, las personas activas, recreacionales pueden poner en práctica las técnicas de estiramiento de FNP con un compañero o solo con una correa para mejorar la ROM, pero los atletas no deben utilizar estas técnicas antes de las competiciones importantes o de formación, debido a la alteración de la velocidad de la extremidad y MT.

Con ésto se abre el abanico en cuanto a la población "general-recreativa", así que uniendo todo lo que hasta ahora hay, debe de quedar claro que: Un factor que efectivamente reduce el riesgo de lesión es mantener un buen nivel de condición aeróbica, que podemos combinar con ejercicios de estiramiento pero después de haber hecho la actividad cardiovascular; la idea no es erradicar los estiramientos, puesto que la flexibilidad hay que mantenerla y/o mejorarla; de lo que se trata es realmente de cuándo hacerla y cómo hacerla, con fundamentos científicos en pro de un entrenamiento "inteligente". En caso de ser atletas de élite esto es aún más importante a considerar, recordar el ejemplo del corredor de resistencia, lo mismo pasa con los deportes que requieren saltar, levantar o tirar u otras manifestaciones de potencia explosiva, que no pronfundizaré pues sigo la línea de la fisioterapia y actividad para la salud, ya hablar de deporte de alto rendimiento es otra cosa, pero por no dejar, si es tu caso estas actividades explosivas evitalas antes de una competición y considera su inclusión en tu régimen de entrenamiento después de la competición y no antes con el objetivo de mantener la flexibilidad como indicador de salud, más ya sabemos que pasa con las lesiones.

Y hablar de estiramiento post ejercicio ya es otro tema. 



Fuentes:

Bandy, W.D., J.M. Irion, and M. Briggler (1998). The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstring muscles. Phys. Ther. 27:295-300.

Fields K.B., Burnworth C.M. y Delaney M. Should athletes stretch before exercise? Sports Science Exchange 104, Volumen 20:(1), 2007

Fradkin A.J., B.J. Gabbe, and P.A. Cameron (2006). Does warming up prevent injury in sport? The evidence from randomized controlled trials? J. Sci. Med. Sport. 9: 214-220.

Herbert, R.D., and M. Gabriel (2002). Effects of stretching before and after exercising on muscle soreness and risk of injury: a systematic review. Br. Med J. 325:468-470.

Meaghan E ME Maddigan, Ashley A AA Peach, and David G DG BehmA comparison of assisted and unassisted proprioceptive neuromuscular facilitation techniques and static stretching. (2012)J Strength Cond Res 26(5):1238-44

Shrier, I. (1999). Stretching before exercise does not reduce the risk of local muscle injury: a critical review of the clinical and basic science literature. Clin. J. Sport Med. 9:221-227.

Shrier, I. (2004). Does stretching improve performance? A systematic and critical review of the literature. Clin. J. Sport Med. 14(5):267-273.

Thacker, S.B., J. Gilchrist, D.F. Stroup, and D. Kimsey, Jr. (2004). The impact of stretching on sports injury risk: a systematic review of the literature. Med. Sci. Sports Exerc. 36(3):371-378.






miércoles, 21 de noviembre de 2012

¿MITOS DEL DOLOR DE ESPALDA?

¿MITOS DEL DOLOR DE ESPALDA? ¿Qué dice la CIENCIA ACTUAL?....hay bastante que pensar.

El dolor de espalda es  comúnmente atribuido a las "hernias", alineación postural deficiente, la falta de fuerza del CORE, "tendones apretados" o acortamientos de los flexores de la cadera y el sobrepeso.

Estas "verdades" se mantienen como indiscutible para muchos  los profesionales. Mi intención es sólo presentar el panorama de la situación, pues si bien HOY EN DÍA  estas ideas tienen un atractivo sentido común, parece que hay evidencia significativa para cuestionar este enfoque debido a la evidencia contradictoria actual y pensar "que no siempre duele el cuerpo físico sino el virtual", que la neurobiología del dolor está tomando campo. Esto no será fácil de digerir, pero empecemos por mencionar la génesis de las controversias: LA CAÍDA DEL MODELO BIOMECÁNICO ESTRUCTURAL muy relacionado también con las bases de la terapia manual (artículos escritos por grandes personalidades de esa área), el primero es en inglés, el segundo es la traducción al español.


En Español:


Y como si fuera poco luego de eso, Leo Chaitow hizo lo propio y se creó un debate que ya publiqué en su momento y que puedes leer leer con un clic AQUI (los tres artículos)



Otros artículos considerados para lo que se va a mencionar en esta entrada, sobre si son mitos o no, un ensayo del mismo Lederman (lo siento, sólo en ingles):


y otro que no se queda atrás, también en inglés:


Si te has tomado el tiempo, los días o semanas para leer lo anterior, felicidades!!!, pues para poder tener fundamentos de cualquier de los dos bandos, lo que creen en esto o no, hay que LEER MUCHO...

SI NO LLEGASTE a leértelos todos, pues resumiré que la idea principal es que el dolor es una salida desde el cerebro, no una entrada desde el cuerpo al cerebro. Como dice Hargrove: "El cerebro tiene un poco de discreción para decidir cuándo va a sentir dolor, y sus resultados en este sentido son muy individuales e idiosincrásicos y dependen de muchos factores aparte de la condición del cuerpo, como las emociones, experiencias pasadas, las necesidades futuras, etc, ", por lo tanto no se puede ser extremista o fundamentarse en un sólo modelo; Creo que la evidencia muestra claramente que la mayoría de los problemas "mecánicos"  son mucho menos importantes de lo que se sigue habitualmente imaginando.

De todo lo anterior se deduce que para entender las lesiones y problemas del dolor y así como para recuperarse de manera más eficaz, los pacientes y los profesionales debemos de dejar de entender el cuerpo como una máquina que se rompe, y empezar a pensar otros  términos  especialmente neurología y bioquímica y no solamente en el "Estructuralismo" (el excesivo énfasis en las terapias físicas sobre los factores posturales y biomecánicos en problemas de dolor )...y ojo que no sólo somos nosotros,  cirujanos ortopédicos y especialistas en medicina deportiva también son fieles estructuralistas.

Bien veamos que se dice hasta el momento.

.- Degeneración del Disco, "hernias", estenosis, fracturas vertebrales y otras anomalías reflejadas en resonancias magnéticas: numerosos estudios muestran que muchos tipos de anormalidades estructurales son pobres predictores de dolor. Ya esto inclusive lo había comentado en otra entrada donde inclusive se mencionan las nuevas directrices para solicitar examenes paraclínicos en un dolor lumbar, lo puedes leer con un clic AQUI.

En otras palabras: las hernias de disco u otros cambios degenerativos revelados por una resonancia magnética no siempre son las principales causas de dolor de espalda.

Realidad #1:  Si alguien tiene dolor de espalda y en una resonancia magnética o una radiografía  muestra los cambios degenerativos cerca de la zona de dolor, como una hernia de disco, el médico probablemente concluirá que el dolor se debe a lo que se ve en la resonancia magnética, e incluso puede recomendar cirugía para corregir los defectos estructurales. Pero ya mencioné arriba que estos resultados según la evidencia son pobres predictores de dolor.

Realidad #2: se han hecho estudios donde se realizaron resonancias magnéticas a los sujetos que no tenían dolor de espalda. Se encontró que 52% de los sujetos tenían al menos una hernia de disco u otra anomalía magnética para lo cual  la cirugía se recomienda a menudo.

¿Y entonces? Simple....alguien puede tener anormalidades de disco y no tener ningún dolor. Y alguien puede tener uns hernia de disco y dolor de espalda, pero  El disco no siempre es la causa.

La cosa se pone mejor, en fracturas de vertebras, según dos estudios publicados en el 2009 en el New England Journal of Medicine encontró que la vertebroplastia, un procedimiento arriesgado que inyecta un cemento acrílico en los huesos de la columna vertebral para estabilizar las fracturas causadas por la osteoporosis,  no es mejor que el alivio del dolor por  placebo.

Y finalmente, los tiros vienen por ahí también con relación a la estenosis espinal. "La impresión obtenida de una resonancia magnética no determina si la estenosis lumbar es una causa de dolor".

Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, Quint DJ, Hoff JT, Chiodo A, Miner JA, Choksi VR, Geisser ME, Parres CM. Spinal stenosis, back pain, or no symptoms at all? A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic diagnoses to the clinical impression.Phys Med Rehabil. 2006 Jul;87(7):897-903.


Así que de lo anterior, sugiero leer una entrada anterior sobre las Red and Yellow Flags del dolor lumbar AQUÍ.

.- Falta de Estabilidad del CORE: otro dolor de cabeza tomando en cuenta las nuevas tendencias. Veamos que dicen los expertos: 

"El archiconocido" Comerford, destaca que en los estudios "el transverso abdominal (TVA), nunca ha demostrado estar débil, incluso en pacientes con dolor lumbar, lo que si se Ha demostrado es que se activa 50-90 milisegundos más tarde sólo en personas con dolor lumbar. Así mismo se sabe que a través de la investigación que el retardo de tiempo TVA no es la causa del dolor, sino un síntoma de ello.

"Si todo  dolor de espalda se debe a la debilidad, en los atletas más fuertes en el mundo nunca habría dolor, pero lo tienen." Comerford.

Ahora Vamos con el otro "archiconocido McGill: La estabilidad de la columna se consigue con un refuerzo equilibrado (co-contracción) de la musculatura del tronco entero, incluyendo los abdominales, el dorsal ancho y los extensores de la espalda. . Centrarse en un solo músculo generalmente resulta en una menor estabilidad " y fuerza de la base central.

¿ Y entonces? Sencillo...Nunca está de más para fortalecer los músculos de la base junto con el resto de sus músculos simplemente para una mejor salud y el rendimiento de las actividades diarias.

Y si tiene dolor lumbar, la eliminación de ciertos vicios en la manera de hacer los movimientos puede acelerar la recuperación. Por ejemplo: evitar los ejercicios de flexión de la columna (sentadillas, abdominales) especialmente en la mañana cuando los discos están "hinchados" después del reposo en cama, ha demostrado ser muy eficaz en este tipo de problemas, lo que implica por supuesto enseñar a moverse de la manera correcta, como dice McGill " ejercer la técnica del movimiento de forma correcta , especialmente si tienes dolor lumbar"

Al respecto un buena lectura: 

Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JHMotor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25.

"Ejercicio de control  motor es superior a la mínima intervención y confiere un beneficio cuando se añade a otra terapia para el dolor en todos los puntos de tiempo. Ejercicio de control  motor no es más eficaz que la terapia manual u otras formas de ejercicio"

Unsgaard-Tøndel M, Fladmark AM, Salvesen Ø, Vasseljen O. Motor control exercises, sling exercises, and general exercises for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Phys Ther. 2010 Oct;90(10):1426-40. 
"Este estudio no dio evidencia de que los tratamientos con 8 ejercicios individualmente instruidos  de control  motor  fueran superiores a los ejercicios generales para el dolor lumbar crónico"

Childs JD, Teyhen DS, Casey PR, McCoy-Singh KA, Feldtmann AW, Wright AC, Dugan JL, Wu SS, George SZ.  Effects of traditional sit-up training versus core stabilization exercises on short-term musculoskeletal injuries in US Army soldiers: a cluster randomized trial. Ther. 2010 Oct;90(10):1404-12. 

"La incidencia de lesiones músculo-esqueléticas fue similar entre los grupos."

Y podría seguir colocando estudios, pero creo que la idea ya debe de estar un poco clara. EL uso correcto en el momento correcto darán los frutos necesarios.

Pero por no dejar, una entrevista a McGill sobre el Core y algunos mitos, leer AQUI

.- Postura: curvaturas espinales, inclinaciones pélvicas, o longitud de las piernas asimetría causan dolor lumbar.

Según Eyal Lederman,  "No existe una correlación entre la oblicuidad pélvica / asimetría y el ángulo lateral de la base del sacro y lumbar. Pero puede haber una relación entre la escoliosis severa y dolor de espalda "

Y se pone mejor o peor, no sé: en cuanto a la Inclinación de la pelvis siempre se ha creido que la inclinación anterior de la pelvis y el aumento de la lordosis lumbar indican debilidad abdominal y demasiado fuerte los flexores de la cadera. Pero, según un estudio de 2004, no existe una relación entre la lordosis lumbar y la fuerza isométrica de los flexores del tronco,  extensores y flexores de la cadera y extensores.Ya para el 2008 aparece una revisión que igualmente no encontró ninguna asociación entre las mediciones de las curvas de la columna y el dolor, y de haber alguna conexión, eran débiles..así que aquí puede que en algún momento haya un revés en los resultados.

Christensen ST, Hartvigsen J.Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health.
Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):690-714.

Con respecto a la asimetría de miembros inferiores: 

Lederman, "Aunque algunos estudios previos sugieren una correlación, más relevante son los estudios prospectivos en los que no se encontró correlación entre la desigualdad de longitud de las piernas y dolor lumbar. Incluso los pacientes que han adquirido sus diferencias de longitud de las piernas más tarde en la vida como consecuencia de una enfermedad o cirugía tuvieron una pobre correlación entre la desigualdad de longitud de las piernas, escoliosis lumbar y los trastornos lumbares durante varios años después de la aparición de la enfermedad "

El postre: Muchas personas con una mala alineación postural o asimetría tiene cero dolor mientras que otros con una mejor alineación sufren de dolor crónico.


La Guinda: ya esto se venía diciendo desde el año 1984: las diferencias de longitud de las piernas no estaban relacionados con el dolor de espalda - no hay correlación aún, ni mucho menos una relación causal.
Grundy PF, Roberts CJ. unequal leg length cause back pain? A case-control study.Lancet. 1984 Aug 4;2(8397):256-8

¿Y entonces? Sencillo.... muchos estudios han encontrado con bastante facilidad otros factores que se correlacionan bien con el dolor de espalda baja, como el ejercicio mal hecho, la satisfacción laboral, el nivel educativo, el estrés y el tabaquismo. 

La contraparte: Puede ser que el dolor está causando la mala postura y no al revés. Esta es una posibilidad muy probable.

.- Flexores de Cadera Acortados:  

Comerford, " Psoas  tiene un papel importante para la estabilidad de la columna lumbar, la articulación sacroilíaca, y la cadera;. y, como la TVA, el psoas se ha demostrado que tienen retraso en la activación en presencia de dolor lumbar "Así que de nuevo, el retraso en activación del psoas es un síntoma de dolor de espalda, no una causa. 




Podría seguir hablando de otras "supuestas causas" pero lo dejo hasta la próxima para no saturar y digerir, ordenar ideas y reformular bases.


Pero eso si, como digo siempre, no hay que ser extremistas, Por supuesto, los factores biomecánicos son relevantes para algunas lesiones y problemas de dolor. Pregúntele a cualquier persona que haya tenido un tendón roto....hay momentos para un diagnóstico estructural y una solución estructural. 


Del resto, empezar a pensar en otros factores que pueden ser la causa del dolor lumbar desde el modelo bio-psico-social, un ejemplo de ello, está en una sóla imagen en esta entrada: clia Aqui


Hay que Adentrarse más en la neurobiología del dolor y entender más a nuestro cerebro... al parecer, tenemos mucho camino por delante. Como lo dijo Leon Chaitow en un debate en un foro si no recuerdo mal hace un par de años cuando se estaba gestando todos estos cambios:  "No es de un practicante inteligente creer que el dolor y la disfunción es causada por las características estructurales por si solas".

‎" ¡ No siempre hay relación entre daño estructural y dolor! El fracaso del tratamiento del dolor es el desconocimiento de lo que es el dolor en si" Torres.

Bueno, esto dará mucho que decir...pero yo llegó por ahora hasta aquí.









sábado, 17 de noviembre de 2012

Fisioterapia Basada en Pruebas...cosas que hay que saber.



De repente hubo un "Bum" en cuanto a la MBE y a la Salud 2.0, así que intentaré ir aclarando cosas poco a poco y cubriendo las necesidades y peticiones. Empecemos con MBE.


PRIMERO LO PRIMERO: partir aclarando que si bien muchas veces se utiliza el término MBE debido a su mayor difusión, actualmente se debe de hablar de Atención Sanitaria Basada en Evidencia (ASBE), para dejar por sentado que esto no solo atañe a la medicina sino a todas las profesiones de la salud.


Un poco de historia. Cuando se revisa el quehacer médico-asistencial, la noticia diaria o  el trajinar hospitalario  en cualquier área, puede observarse diferentes bases para la toma de una decisión y de eso hay varios estudios (como el publicado en 1999 en la revista BJM), sólo haré un resumen antes de llegar a lo que se conoce como MBE, es sólo para contextualizar algunas realidades que hoy se siguen viviendo y reflexionen otros tantos, aunque ya hace tiempo hice mención a esto (AQUÍ) y que recomendaría leer, pues hay otras tantas bases de medicina basada en .......

MBU: El profesional recién egresado, muy talentoso, muy motivado, tiene grandes conocimientos pero una pobre experiencia. Sus decisiones las toma simplemente basado en lo que aprendió en la universidad: Medicina Basada en la Universidad.

“Sabemos que la mitad de los conocimientos
que tenemos hoy no van a ser ciertos dentro de cinco años...
Desafortunadamente no sabemos cuál mitad"


MBO:  En la medida en que pasan los años sus conocimientos se desactualizan, posiblemente su motivación disminuye pero su experiencia, sus habilidades y sus destrezas se incrementan exponencialmente. Las decisiones comienzan a tomarse por experiencia o juicio clínico. “yo siempre lo he hecho así”. Es la llamada Medicina Basada en la Opinión.

"Una conclusión no avalada por el método científico
no es necesariamente falsa pero si muy incierta."


MBN: Cuando esa opinión comienza a ser narrada y compartida entre varios profesionales se forma una “escuela” o manera de hacer las cosas entre varios, “el criterio de manejo en este hospital es ese”: Medicina Basada en la Narrativa.

La reiteración de una secuencia de fenómenos
no basta como comprobación científica de causalidad

MBC: Muchos profesionales basan sus decisiones en lo último que oyeron en una conferencia en el último congreso, sin detenerse a confirmar la sustentación de quien lo dijo: Medicina Basada en Conferencias.


MBI: Pero puede que factores sociales y económicos impidan tomar una decisión que se considere adecuada y se deba acudir a lo que sea posible obtener, por ejemplo el uso de un anhipertensivo con muchos efectos indeseables y poco efectivo: Medicina Basada en la Indigencia.

MBJ: En otras ocasiones el temor a ser demandados por mala práctica obliga a tomar decisiones sin adecuado sustento científico. Un ejemplo clásico es la orden de no aplicar penicilina sin previa prueba de sensibilidad negativa. Esa prueba no tiene sustento científico y la costumbre surgió cuando no existía la inmunología. Esta es una Medicina Basada en la Jurisprudencia.

MBF: Para muchos, no hay nada que hacer que confiarse a la ayuda divina: Medicina Basada en la Fé.


En la toma de decisión pueden jugar otros factores, la “sabiduría” de quien habla (MBS), el deseo de economizar recursos tomando la decisión según el costo(MBC) o el afán de hacer algo ante la emergencia (MBA)

MBE: La verdadera Medicina Basada en Evidencia nace de la lógica científica y por eso su enorme poder. 


Lo que se resume en:

Y por no dejar, a modo de humor un cuadro sobre los 7 niveles de evidencia, y digo de humor porque el original ciertamente fue publicado en el año 1999 en el BMJ como dije antes y es la fuente principal de la entrada anterior que reseñé arriba con su respectivo link.(1)

Tomado de per ardua ad astra


Voy a intentar aclarar algunas dudas que me han hecho llegar acerca de la Medicina Basada en la Evidencia o mejor dicho "Medicina Basadas en Pruebas" (MBP)  lo que es para nosotros "Práctica Basada en la Pruebas" (PBP) o Fisioterapia Basada en Pruebas (FBP)...(cuestión de semántica y traducción de lo que significa evidencia en inglés que no es lo mismo que en español). SIn embargo para mantener un poco los orígenes, se hará mención durante la entrada como MBP. Esto es un tema muy amplio, pero como algunos aún no están diestros con algunas cosas y este blog parte fundamental de sus contenidos están basados en la PBE, explicaré lo necesario para mejorar la lectura del mismo.

La “medicina basada en la evidencia” correctamente al español Medicina Basada en Pruebas , resulta ser una corriente filosófica o de pensamiento que de alguna manera intenta rescatar lo que debe ser la práctica médica ideal estableciendo como eje principal de actuación y como razón de ser el o la paciente, y preconiza “el uso juicioso de la mejor evidencia disponible en la investigación clínica, la que debe integrarse con la experiencia clínica del médico y esto conjugarse con los valores y preferencias que sobre el punto tienen los o las pacientes para tomar decisiones adecuadas relacionadas al cuidado de la salud" (2).

La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es un acercamiento a la toma de decisiones en la cual los clínicos usan la mejor evidencia disponible, en consenso con el paciente, para decidir cual será la opción más satisfactoria para el paciente.(3)


De lo anterior es importante resaltar que, se entiende por uso juicioso, el uso razonado no como un reflejo, es decir no porque dispongamos de información novedosa, esta debe ser empleada de manera automática, sino que debemos analizar la información, integrarla a nuestra experiencia y a las circunstancias del o la paciente antes de ponerla en práctica. Determinar cuál es la mejor evidencia disponible implica valorar la calidad de la información disponible, evaluar la metodología del estudio, evaluar el financiamiento y determinar si hay conflicto de intereses y no dar por sentado todo lo que se nos muestra pues incluso las revistas científicas con mayor reputación publican artículos con resultados dudosos y cuya aplicación es discutible o imposible; esto constituye lo que denomina “lectura crítica de la literatura”. Basta recordar lo que pasó hace unos meses con el caso Kovacs. 




Aprovecho para mencionar que en virtud de estos casos de falsa ciencia mencionados arriba, existe un "detective de fraudes" que se llama quackwatch






Otra cosa que hay que tener claro, es no ser extremistas, si bien la MBP habla de la mejor "evidencia científca" no hay que olvidar que ésta se conjuga con la "experiencia clínica y con las expectativas del paciente", el paciente/participante subestimado en muchas ocasiones, también tiene su opinión y preferencias sobre el cuidado de la salud, por ello la COMUNICACIÓN es imprescindible para llegar a los mejores resultados.



MBP ¿Qué es y qué no es? (4)

1. MBP no es un como un “recetario de cocina”. Dado que requiere una aproximación que integra la mejor evidencia externa con la experiencia clínica individual y la elección del paciente, no conduce a planteamientos literales como recetas. La MBP refuerza y puede también generar habilidades, juicio y experiencia clínica, pero nunca reemplazará a la habilidad clínica. Los clínicos que temen el uso de “recetarios” en medicina, se encontrarán en las trincheras junto a los defensores de la MBP.

2. MBP no es la medicina del recorte presupuestario. Algunos temen que la MBP sea utilizada por los sistemas financieros de los servicios de salud con el objetivo de recortar los presupuestos relacionados con la atención en salud. Esto es un despropósito, pues, quienes practiquen MBP serán capaces de identificar y aplicar las intervenciones más eficaces para conseguir la máxima calidad y cantidad de vida del paciente individual, hecho que puede incluso elevar el costo final.

3. MBP no significa solamente ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis. La MBP implica buscar la mejor evidencia externa con la que responder a nuestras dudas provenientes de la práctica clínica cotidiana. De este modo, para conocer las virtudes de una prueba diagnóstica, requeriremos de un apropiado estudio de corte transversal, para determinar pronóstico, necesitaremos estudios de cohorte; cuando necesitemos información sobre terapia, precisaremos de un ensayo clínico aleatorizado, de un meta-análisis, o incluso de
otro tipo de diseños, como son la serie de casos e incluso el reporte de casos, cuando el problema de nuestro paciente no ha sido abordado aún con ensayos clínicos aleatorizados; de esta manera, se busca la siguiente mejor evidencia externa disponible y se organizan los niveles de evidencia, lo que refleja "Los Niveles de Evidencia de la Universidad de Oxford del 2011."OCMB.

                                                                   (Clic en la imagen para ampliar. )

Lo que queda claro de lo anterior, es que más que una clasificación de NIVEL de evidencia, se trata de una guía de cómo conseguir la mejor evidencia para cada caso (diagnóstico, pronóstico, tratamientos), es un atajo para conseguir la mejor evidencia... usada con furor actualmente. 

Sin embargo, esta edición vieja de la escala de Oxford (imagen de abajo) es la que se ha venido utilizando, si entiendes ésta, no te será difícil entender la de arriba (que está en inglés), y definitivamente hay que saber las dos, pues los estudios hasta hace un año trabajaban con la que está abajo en español, pero ya desde hace un año se actualizó y las investigaciones vienen entonces trabajando con la de arriba que está en inglés...disculpen el trabalenguas pero es que no se me hace fácil explicar la transición...

Tomado de Rev. de Cirugía. Vol 61 - Nº 6, Diciembre 2009.



Como lo interpreto? Un ejemplo: es razonable utilizar el TENS en dolor mixto (Existe evidencia Ib-B). Es decir, la información de  Estudios Clínicos aleatorios, apoyan el uso del TENS y lo recomiendan; y  si lo llevamos a la imagen de abajo nos dice que tiene un alta evidencia, en comparación a si dijéramos que dicha conclusión salió de una opinión experta (5D). Estoy tratando de explicarlo de forma sencilla pero no es así de fácil.  

Queda claro hasta ahora, que hay una jerarquía de la evidencia en cuanto a su génesis según el tipo de estudio científico:


Que por lo general se representa en una pirámide para al final dar pie a los metanálisis. Considerando entonces, que cuanto más se acerca a la punta de la pirámide, mayor es la calidad de la evidencia (revisiones sistemáticas, metanálisis)


No faltaba más que para entender lo anterior, hay que conocer un poco de lo que consta cada tipo de investigación y su diseño:

  Tomado de Rafael Rotaeche del Campo

Ahora un poquito de práctica, interpretando los siguientes:

Aquí por no dejar, las demás clasificaciones de Niveles de Evidencia que existen:
                                                                                     Tomado de  Rev  Med  Hered 20 (2), 2009

Ahora bien, la pregunta es: y ¿cómo uso todo lo anterior?... SENCILLO: no es más que formular un PREGUNTA. Veamos las etapas

1.- Convertir el problema clínico en una pregunta: PICO= En una pregunta clínica bien estructurada pueden identificarse 3 ó 4 componentes principales:

•Paciente o población o problema de interés: ¿Podría describir un grupo de pacientes similar al que me interesa?

•Intervención a considerar: ¿Cuál es la principal intervención que quiero llevar a cabo?

•Comparación: ¿Qué otras opciones existen?

•Outcome o resultado: ¿Qué esperamos que le suceda al paciente?

 Resultado:

Lo arriba expuesta es una manera muy superficial por supuesto para poder empezar a entender de qué se trata y cómo usarla.

Luego de esa primera fase donde convertimos el problema en una pregunta siguen una cuantas más, que no abarcaré en esta entrada. Al menos hasta ahora ya sabemos qué es la MBE-MBP, sabemos cuáles estudios buscar según el caso que estudiamos (pronóstico, diagnóstico, tto), sabemos como interpretar más o menos en nivel de evidencia que me da esa información, y de seguro sabemos dónde buscar en la red esa información, así que no me extiendo más al respecto, por lo menos por ahora.



Quiero acotar, que la MBP no es milagrosa y no lo es todo ..si no quedó claro, volver a leer el apartado de lo qué es y no es la MBE-MBP, además, ésta también tiene sus limitaciones, sobre todo en fisioterapia donde a penas empezamos y nos sobran "hasta ahora no hay evidencia disponible,  hacen falta más estudios" sin dejar de mencionar que igualmente hay muchos estudios que ya dan por sentado lo que sirve y no sirve dentro de las intervenciones de la fisioterapia y terapia manual, según la condición clínica a tratar, por ello cada vez estamos más cerca de la ciencia y no del arte....no olvidemos que no todo está escrito; existen una gran variedad de alternativas para el FT que debe practicar en ausencia de evidencia disponible y esto es lo que convierte a la Fisioterapia en un arte tanto como una ciencia, pero en lo posible tratemosla más como CIENCIA, porque los fundamentos existen, sólo hay que estar en un "CONTINUM APRENDER".

EN resumen, una imagen, donde lo importante es que la información nos llegue desde la fuente de producción, así disminuiremos las fugas: mitos, costumbres, etc....la única manera de lograr eso, es la LECTURA de la fuentes primarias, de las fuentes de producción directa y no de los dimes y diretes... 





Tomado de Carlos Cuello,.


Recuerda: Aunque te sepas muy bien las evidencias de tus intervenciones, debes emplear el sentido común para su implementación por cada caso no es igual, como dice la frase célebre: Tratamos enfermos. no enfermedades. 

Si llegaste hasta aquí, FELICIDADES, ya no hay excusas para no hacer las cosas mejor!...PENSAMIENTO CRÍTICO y a seguir leyendo sobre el tema, porque ésto es sólo la punta del iceberg.


Fuente: Clasicos de la MBE.

(1) Seven alternatives to evidence based medicine.BMJ 1999;319:1618
(2). Guyatt G, Rennier.D. User’s guide to the medical literature, a manual for evidence based clinical practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2002.
(3) Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar MBE del Prof. David L Sackett y cols. (Ed. Churchill Livingstone).
(4) Evidence based medicine: what it is and what it isn't BMJ 1996;312:71.