Sistema de Banderas

Se que he tenido abandonado el blog por múltiples razones que no vienen al caso, muchos lo echan de menos, cosa que agradezco...así que casi con un pie de vacaciones y menos obligaciones lo reactivo para explicar este tema que menciono en los eventos académicos y que por lo visto no es muy conocido entre los colegas a pesar de que escribí por primera vez sobre ella en el 2012 y desde allí las vengo usando y mencionando...en fín, aquí vamos, he perdido un poco la práctica de la escritura en el blog, pero bueno...

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El modelo Biopsicosocial (BPS) nos da una comprensión de cómo la enfermedad y el sufrimiento se ven afectados por diferentes niveles de organización, desde lo biológico hasta lo social. En otras palabras, los síntomas de las personas con dolor deben ser conceptualizados como el resultado de una integración entre los aspectos biológicos, psicológicos, sociales.  El modelo BPS reconoce la integridad del cuerpo y los conceptos de atención centrada en la persona; es actualmente el modelo reconocido como el modelo científico a seguir para entender el dolor en general, el modelo que muchos mencionan pero que pocos realmente conocen.

La diferencia entre saber el nombre de algo y saber lo que es

El modelo biopsicosocial en la práctica clínica ha llevado al método clínico a que se centre  en el paciente (no en la enfermedad), para introducir la vivencia de este y sus preferencias en el proceso diagnóstico y terapéutico, su contextualización, obliga a  individualizar la orientación de los problemas y sus posibles estrategias de intervención... de allí la importancia de los Factores Psicosociales  (muy nombrados, difundidos, pero poco conocidos por la mayoría). Ya para el año 2012 había hecho una entrada que puedes leer aquí, haciendo referencia a las Banderas amarillas; tantos años después sigo mencionándolas y pareciera que siguen siendo ignoradas, así que aquí vamos otra vez, no solo para saber NOMBRARLAS sino para SABER USARLAS.

Las tan mencionadas y poco entendidas banderas Rojas y Amarillas (entre otras), son parte de lo que se conoce como SISTEMA DE BANDERAS, que no es más que "un sistema  de cribado de pacientes o "screening clínico", muy bien estructurado que sirve para extraer y clasificar información útil que ayude al clínico a generar una hipótesis y a la posterior toma de decisiones , ayudándose para ello de una iconografía particular: Banderas de colores" Alcalá, 2016

Las Banderas Rojas:  son INDICADORES CLÍNICOS,  NO SON UN DIAGNÓSTICO. Son indicadores biomédicos de posible patología grave, tales como las enfermedades inflamatorias o neurológicos, daño musculoesquelético estructural o trastornos, problemas circulatorios, infecciones sospechosas, tumores o enfermedades sistémicas. Si se sospecha, éstos requieren más investigación urgente y derivación quirúrgica a menudo. Hay ciertos signos y síntomas que cuando se observa en el examen o la historia de un paciente nos alertan sobre el hecho de que algo podría estar mal. En el caso de los trastornos músculo-esqueléticos, los fisioterapeutas deberían estar altamente capacitados para identificar o descartar señales de alerta según la patología (Sí ¡según la patología! no son genéricas, si quieres saber por ejemplo las de dolor lumbar te recuerdo el enlace anterior) . Si se sospecha de la presencia de alguna bandera roja, el paciente debe buscar atención médica urgente. Nuevamente menciono: NO SON DIAGNÓSTICOS MÉDICOS, SON FACTORES DE RIESGO Y SE DESCRIBEN DE ACUERDO A UN CONTEXTO: es decir,  en caso de encontrar alguna que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos derivarlo a su médico tratante para que lo investiguen. (1)(2)(3)(4)

Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.

Vale acotar que sin banderas rojas también puede existir patología grave subyacente, por eso es importante una buena historia médica, una excelente historia fisioterapéutica. De manera que hay que minimizar los riesgos con presencia o sin ella, considerando entonces que según el contexto podemos y debemos: derivar de inmediato, estudiar más a fondo con posible contraindicación de fisioterapia. Hay que ser muy metódicos, sistemáticos y profundos durante la evaluación para evitar los falsos positivos, por ello hay que contextualizar, no ¡van aisladas! por ello hay que saber preguntar y saber escuchar (5).

Luego de las bandera clínicas o rojas vienen las banderas psicosociales: Los factores psicosociales  como se mencionó en párrafos anteriores, nos permiten trabajar a partir del modelo biopsicosocial y dar un marco para la evaluación y planificación. Estas banderas, insisto,  no son un diagnóstico o un síntoma, sino una indicación de que alguien no puede recuperarse como se esperaba, y puede necesitar apoyo adicional para volver a trabajar. Estos indicadores se refieren a menudo como obstáculos para la recuperación. Factores psicosociales podrían determinar los resultados, tales como los niveles de actividad y la participación y el trabajo, pero parecen ser menos relevante para la presentación de los síntomas.

Se han subdividido en los últimos años para reflejar las diferentes interacciones que pueden afectar la recuperación.Como resultado, ahora se conoce como banderas amarillas, azules y negras


Las banderas amarillas según Kendall et al. (1977):

"factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar la incapacidad a largo plazo y pérdida del trabajo asociados con el dolor (para ese momento específicamente  con dolor lumbar agudo)". 

Hoy día se han reconceptualizado un poco, pero siguen siendo consideradas barreras para la recuperación y pueden favorecer la cronificación del dolor en las personas con dolor ... factores pronósticos para el dolor persistente y la discapacidad asociada al dolor (1-4).

Las banderas amarillas cubren las características de la persona que afectan  la forma en que administran su situación con respecto a los pensamientos, sentimientos y comportamientos/actitudes. Hoy día se argumenta entonces, que el término "banderas amarillas" debe reservarse para más factores de riesgo abiertamente psicológicos, como el miedo y creencias inútiles, mientras que los (lugar de trabajo) los factores de riesgo sociales / ambientales podrían dividirse en 2 categorías: (a) las percepciones de los trabajadores que su lugar de trabajo es estresante y excesivamente exigente, que se denominan "banderas azules", y (b) las características más visibles de los lugares de trabajo y la naturaleza, así el seguro y sistema de compensación en virtud del cual los accidentes de trabajo son gestionados, se denominan "banderas negras" (2).

Considerando lo anterior, banderas amarillas incluyen:

-Catastrofismo - pensar lo peor

-Encontrar lsa experiencias dolorosas insoportables,  desproporcionada en relación con la condición

-Tener creencias nocivas, acerca del dolor y el trabajo - por ejemplo, "si vuelvo a trabajar mi dolor empeorará '

-El exceso de ansiedad, angustia y baja en el estado de ánimo

-El miedo  de una nueva lesión, al dolor y al movimiento.

-La incertidumbre acerca de lo que depara el futuro

-Los cambios en el comportamiento o comportamientos recurrentes

-Contar con otras personas o intervenciones para resolver los problemas (ser pasivo en el proceso) y visitas de serie a varios practicantes de ayuda sin ninguna mejora.

Vale mencionar que las barreras no son exclusivas de los pacientes, los Fisioterapeutas también tenemos “barreras” a mencionar entre ellas: nuestras creencias acerca de algún tratamiento, barreras basadas en nuestros gustos, preferencias de uno u otra intervención, desconocimiento de otros abordajes; siendo nosotros mismos un factor de cronificación y perpetuación del dolor.

Las banderas amarillas deben ser identificadas, para ello la literatura las menciona un orden para no saltar alguna:

A – Attitudes and beliefs (actitudes y creencias ---> Expectativas)

B – Behaviour (comportamiento con el problema)

C- Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema)

D- Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)

E- Emotions (cómo afecta este problema al paciente)

F- Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)

W- Work (Trabajo)

Las Banderas azules: pueden considerarse en términos del trabajador y el lugar de trabajo. El empleado a menudo tiene temores y conceptos erróneos sobre el trabajo y la salud con base a sus propias experiencias anteriores o las de otros en la compañía para la que trabajan, o historias de otros (2). Las banderas azules pueden incluir:

-Las preocupaciones acerca de si la persona es capaz de satisfacer las exigencias del trabajo

-baja satisfacción laboral

-Poca ayuda en el trabajo

-La percepción de que el trabajo es muy estresante

-La falta de comunicación entre el empleador y el empleado.

Son indicadores de percepción individual y subjetiva de la persona sobre su trabajo y su estado de salud.

Banderas Negras:  son los que están fuera del control inmediato del empleado y / o el equipo que trata de facilitar la vuelta al trabajo. Banderas negras incluyen:

-Los malos entendidos entre los involucrados

-Las cuestiones financieras y / o procedimientos de reclamación, informes sensacionalistas

-Familia y amigos con fuertes creencias inútiles que influyen en el empleado

-El aislamiento social y desconectarse del trabajo.

Resumiendo un poco el Sistema de Banderas (ya en la imagen de arriba están resumidas pero insisto a ver si por repetición aprendemos más que los nombres ;-) 

De manera que estas son las más tradicionales, las que se deben de tener más claras, ya luego están las anaranjadas, rosas, verdes, marrones... pero será para la próxima.

Referencias.

1 Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work 

2 Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
3 Leerar,P. Boissonnault,W. Domholdt,E. Roddey,T. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain.J Man Manip Ther. 2007; 15(1): 42–49.
4 Nicholas MK1, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; "Decade of the Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal.fckLRPhys Ther. 2011 May;91(5):737-53.
5 Ferguson FC, Morison S, Ryan CG.Physiotherapists' understanding of red flags for back pain.Musculoskeletal Care. 2015 Mar;13(1):42-50

Fisioterapia Respiratoria: CVRS - EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción del flujo aéreo de escasa reversibilidad.

Los objetivos terapéuticos en la EPOC1 se encaminan a reducir la mortalidad, frenar la progresión de la enfermedad, prevenir o corregir las complicaciones, aliviar los síntomas y mejorar en lo posible su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), es decir, a mejorar su estado de salud subjetiva.

La disnea es el síntoma que más problemas provoca a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y constituye el principal o único motivo de consulta. Su intensidad, expresada por el paciente, influye en las decisiones médicas y el tratamiento aun cuando no se observe un empeoramiento en la exploración física o la función respiratoria. Asimismo, desempeña un papel destacado en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos pacientes,  e interfiere en el estado de ánimo, ya que cuando aparece de forma aguda constituye un potente estímulo estresante, y en la medida en que se hace crónica puede derivar en episodios depresivos. (Martinez, M., et al. Arch Bronconeumol. 2008).

La disnea, por sí misma, puede tener grandes repercusiones en las actividades cotidianas, como la capacidad de deambulación y movilidad, las interacciones sociales o el cuidado de uno mismo y de su hogar. Aun así, no todos los pacientes con EPOC sienten la disnea con la misma intensidad, ni las circunstancias que pueden desencadenarla son iguales para todos.

En función de lo anterior, comparto material científico que tiene relación, ya que a pesar de su importancia, muchos parecen olvidar que la CVRS en estas personas, también es competencia del Fisioterapeuta. 

                                      EPOC y Estándares de Calidad Asistencial

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                                           EPOC y FT.Respiratoria. Estándares de Calidad

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                                                  CVRS-EPOC y el Nivel de Asistencia

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Queda claro que Mejorar la CVRS es pues un objetivo terapéutico primordial del tratamiento de la EPOC, y medir esta percepción subjetiva de nuestros pacientes es relevante.

"Para poder medir la CVRS precisamos de unas herramientas adecuadas que permitan poner objetividad a las apreciaciones subjetivas de nuestros pacientes; esto es posible con las escalas de CVRS. Pero como cualquier buena herramienta, debe ser válida, fiable, precisa, sensible al cambio, disponer de estándares de referencia con quien comparar los resultados y estar adaptada al idioma de la población a la que se aplica. Es imprescindible que haya superado un proceso de adaptación y calibración para asegurarnos su utilidad. 

Las escalas de CVRS pueden ser específicas y genéricas. Las específicas recogen síntomas respiratorios que repercuten sobre la CVRS, esto las hace más sensibles, mientras que las genéricas recogen aspectos generales de CVRS que son comunes con otras enfermedades, reflejan mejor las interacciones de la comorbilidad y permiten establecer comparaciones con otras enfermedades o con población no afecta de EPOC. Por tanto, un solo instrumento de CVRS no es suficiente para cubrir todos los dominios de interés, y es recomendable la aplicación de una escala específica y otra genérica. 

Dos herramientas de CVRS específicas han sido diseñadas para la evaluación en pacientes con EPOC y además han sido sometidas al proceso de traducción y adaptación trans- cultural al español: el St. George's Respiratory Question- naire y The Chronic Respiratory Disease Questionnaire. Pero esta última resulta difícil de aplicar, ya que no es posible su empleo por múltiples médicos no entrenados, no puede aplicarse en régimen de autoadministración y precisa mucho tiempo.

Otras dos escalas de CVRS genéricas pueden emplearse, por estar adaptadas a nuestro idioma, para evaluar los aspectos generales de CVRS en pacientes con EPOC: Euro-Qol- 5D y la versión española del SF-36 (SF-36 Health Survey), si bien la Euro Qol-5D muestra ventajas, ya que su aplicación precisa menos tiempo y es el único instrumento adaptado al español que produce un valor índice para ser usado en los estudios coste-efectividad, lo que permite expresar los resultados de nuestras intervenciones terapéuticas en años de vida corregidos por la calidad de vida (AVACS) o quality-ad- justed life-year (QALY), es decir, supervivencia modulada por calidad de vida.     

 El empleo de Euro-Qol-5D permite estimar la repercusión real que la EPOC tiene sobre la CVRS, ya que permite estimar el papel desempeñado por la comorbilidad en el deterioro de la CVRS, y podemos expresar en AVACS los logros que producen las intervenciones terapéuticas. Distinguiremos entonces si tal o cual medida terapéutica es relevante, y la compararemos con el efecto alcanzado por otras medidas. Según vayamos disponiendo de estos datos sabremos, por ejemplo, qué aportan los diferentes broncodilatadores, los corticoides y sus asociaciones; cuántas veces es superior o inferior respecto al abandono del tabaquismo activo, la oxigenoterapia crónica ambulatoria, el control de las exacerbaciones, o cualquier otra medida terapéutica presente o futura."   M. Escudero, 2009

Ahora dejo el estudio que valida otra escala para CVRS, abriendo el abanico de posibilidades en cuanto al tiempo de aplicación entre otras cosas (lo que hace que disminuyan las excusas del porqué no da tiempo de evaluar todo ¿?).

                                                                 Escala AQ20



Aprovecho y dejo una de AVD (por si acaso ;-) para recordar algunas cosas ).

                                                               EPOC. Escala AVD

Y por no dejar: Actividad física cotidiana en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica: ¿un nuevo parámetro a evaluar? (desde hace tiempo, pero bueno...)

                                             ¿Evaluar la Actividad Física?

Por supuesto hay mucha tela que corta, pero ya tienen algunos una idea por donde empezar...

Kinesioterapia Respiratoria: Diagnóstico, Evaluación y mucho más...

Activando un poco la Etiqueta de Evaluación/VAloración donde encontrarás diferentes herramientas acerca del tema así como en la etiqueta de Instrumentos de Valoración, hoy traigo información sobre la Fisioterapia Pulmonar/Respiratoria, definitivamente las bases de la misma debería de conocerla todo FT independientemente de la "especialidad o área" donde se desempeñe...porque la respiración está en cualquier PACIENTE independientemente de la condición clínica que tenga y muchas veces tiene grandes incidencias en patologías que van más allá de las respiratorias (patologías musculo-esqueléticas, posturales, neurológicas, etc) como veremos en la próxima entrada.

                                                                                       Leer

Más sobre valoración, evaluación y Formatos para tener ideas...

Una de las etiquetas más leídas del blog es la que tiene que ver con la  historia clínica, evaluación y formatos, donde ya en varías oportunidades he compartido algunos tanto parta el área física, neurológica como respiratoria que puedes leer AQUÏ y otras relacionadas con pedriatría en varias versiones AQUÍ así como en la etiqueta de instrumentos de evaluación; pero aprovechando que estoy con un tiempo libre y arreglando algunos archivos en mi ordenador, pues comparto éstas que tenía guardadas y no la había subido, es del área neurológica tanto para adultos como para lactantes. Recordar  que no las pongo como receta, sino como guía para crear cada quien la suya según sus necesidades y las de sus pacientes/participantes. Aprovecho de dejar otras para temas físicos, igual todas están bajo la etiqueta EVALUACIÓN  e INSTRUMENTOS ;-). Espero que sea de su provecho pues se que muchos estudiantes pasan por aquí.

                                                                   Leer Aquí

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Evaluación Neurológica, Diagnóstico Fisioterapéutico y CIF

Siguiendo con el tema de diagnóstico fisioterapéutico, ya habiendo avanzado en varias entradas, a destacar: diagnóstico fisioterapéutico y CIF (II) (leer aquí) y diagnóstico fisioterapéutico para la toma de decisiones (leer aquí), hoy dejo un capítulo sobre lo mismo pero basado en el área neurológica y la equivalencia de la valoración con la CIF. Tomado de Fisioterapia en Neurología, 2012

Fuerza de Agarre, prensión o puño. De todo un Poco

Oscar, lo prometido es deuda: una que otra cosita sobre fuerza de prensión en diferentes condiciones y su evaluación. Esto te dará una idea de todas las esferas médicas-deportivas en las que puedes buscar más información. Saludos!!!

BMJ. Leer Aquí

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Leer aquí (Excelente Discusión)

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Leer Aquí. (Buenos Datos en la Discusión)

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Actualización del anterior.

Percept Mot Skills. 2009 Oct;109(2):362-70.

Grip strength performances by 5- to 19-year-olds.

Butterfield SA, Lehnhard RA, Loovis EM, Coladarci T, Saucier D.

Source

University of Maine, 5740 Lengyel Hall, Orono, ME 04469-5740, USA.

Abstract

Accurate measures of muscular strength can yield insights about children's growth and development. The purpose of this study was to examine grip strength performances by boys and girls ages 5 to 19 years. A Jamar dynamometer was used to measure grip strength by 736 boys and girls ages 5 to 19 years. Multiple regression equations were applied to analyze the data. Overall, age-sex trends were similar to previous reports as boys and girls increased their performances across age levels. After age 12, boys' mean grip strength increased at a faster rate than girls'. However, participants in the present study performed better in the upper age ranges (13-19 yr.) than did boys and girls tested a generation ago. Potential associations between activity choices and grip strength are discussed.

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El Arte y la Ciencia de la ANAMNESIS

Siguiendo con el tema de las historias clínicas, evaluación clínica y diagnóstico fisioterapéutico hoy comparto un artículo interesante sobre la ANAMNESIS para complementar la entrada que hablaba sobre las habilidades comunicacionales a la hora de hacer una historia clínica (leer aquí). Creo que por muy experto que se sea, no está demás recordar las cosas sencillas que a veces por alguna razón se pasan por alto.  Y si te estás iniciando en la parte práctica de la carrera creo que te vendrá bien leerlo así como el de las habilidades comunicacionales antes mencionado.

leer aquí

Instrumentos de Valoración del Estado de Salud: Fisioterapia Pulmonar

Siguiendo con el uso de los instrumentos de evaluación ( introducción a los cuestionarios de evaluación: leer aquí; cuestionario DASHe leer aquí) presento hoy los más usados en Fisioterapia Pulmonar, con sus descripciones y usos.  

Clic aquí

Cuestionario DASHe

      En una entrada anterior se hizo la introducción a este nuevo apartado del blog ( leer aquí). 

      Retomando lo ya anteriormente escrito, la valoración funcional es esencial en el manejo de los problemas del miembro superior, tanto para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas como para valorar la evolución y la efectividad de los tratamientos. Esta valoración puede realizarse mediante algunas exploraciones y escalas funcionales que objetivan el impacto de la enfermedad sobre las estructuras y la función del miembro superior, pero, dada la importancia de la perspectiva subjetiva del propio participante/paciente, especialmente en aspectos como el alivio de los síntomas y la reducción de la discapacidad para sus actividades habituales, existe un creciente interés por la búsqueda de medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) específicas para los problemas de estas extremidades.

      Existen diversas escalas que valoran la CVRS en problemas del miembro superior, pero en su mayor parte están enfocadas a una articulación o región anatómica (hombro, codo o mano) o a una enfermedad concreta (p. ej., síndrome del túnel carpiano). Aunque estas escalas son útiles, es conocida la importante interrelación entre las diferentes regiones del miembro superior, donde la función en una de ellas afecta al resto de regiones, y por otro lado, en muchos casos se requiere comparar grupos de pacientes diferentes, para lo que se precisa una escala común. El cuestionario Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) se diseñó para superar estas limitaciones. El DASH original es un cuestionario autoadministrado, que valora el miembro superior como una unidad funcional y permite cuantificar y comparar la repercusión de los diferentes procesos e intervenciones.

                            Clic Aquí                                                                 Clic aquí

Fuente:

Hervas, MT, Navarro, MJ, Peiró S, Rodrigo JL, López P, Martínez I. Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med Clin (Barc) 2006;127 (12): 441_7.

Instrumentos de Valoración del Estado de Salud en la Evaluación de las intervenciones Fisioterapéuticas.

Durante mis estudios, en la fascinante materia de Metodología de la Investigación y Análisis de Datos Estadísticos" dictada por un psicólogo (ya se podrán imaginar lo grande del aprendizaje) manejamos mucho contenido acerca de los instrumentos de medición, por ende, se tocaron muchos cuestionarios relacionados con la salud y sus condiciones, así como, escalas, test, entre otras cosas. En ese momento me pregunté: ¿cuántos de nosotros las usamos en nuestras valoraciones diarias?, ¿le damos la oportunidad al participante de darnos su punto de vista acerca de cómo ve su evolución?, y mientras escribo ésto,me viene a la mente: ¿cuántos cumplimos con todos los principio del movimiento continuo? (que establece la importancia de la participación de la persona afectada)...y como estas preguntas, muchas otras reflexiones, así que a partir de hoy, presentaré una nueva etiqueta en donde compartiré y podrán compartir por supuesto,   cuestionarios, escalas, perfiles, índices, test, para ver si así le damos el uso a estos recursos y llevamos la balanza de la fisioterapia más hacia la ciencia que hacia el arte.


Pero antes, pues una breve introducción, tomando como "musa" y adaptado a nuestra área, un texto tomado del "Manual del Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatológica".

Debería de existir un interés creciente en nuestra especialidad en cuanto al empleo de instrumentos de valoración del estado de salud para la evaluación de resultados. En Fisioterapia, como en cualquier ámbito de la medicina, la evaluación de resultados es una actividad dirigida a obtener una estimación rigurosa del resultado final de una intervención terapéutica recogido, catalogado y examinado de modo extremadamente preciso y con una atención particular al punto de vista del participante/paciente¹ .

La esencia del quehacer asistencial consiste en determinar el grado de malestar del participante/paciente, identificar los problemas que amenazan su bienestar (establecer un diagnóstico), recomendar acciones que ayuden a restablecer su salud (establecer una indicación) y ejecutar dichas acciones^2,3 .

La evaluación de resultados es el núcleo de la investigación clínica, una necesidad en la auditoría de la actividad clínica y es una herramienta que ayuda a mejorar la gestión de los recursos. Desde este triple punto de vista, la evaluación de resultados está estrechamente relacionada tanto a la práctica clínica, como con la administración sanitaria y la investigación clínica⁴ .

2. Instrumentos de evaluación de resultados

Tradicionalmente, el bienestar de nuestros participantes/pacientes se ha tratado de determinar mediante los denominados parámetros clínicos, cuya medición corre a cargo del "profesional": amplitud de movimiento, fuerza muscular, etc. La mayor parte de estos, son hallazgos de exploración o el resultado de pruebas complementarias ⁴ . Frecuentemente estos parámetros se combinan para establecer escalas de valoración que proporcionan una idea más completa del resultado clínico que los parámetros clínicos individualmente.

 Tanto los parámetros clínicos como las escalas de valoración son útiles, pero no siempre presentan una correlación perfecta con el grado de bienestar del participante/paciente¹ .

Los instrumentos de valoración del estado de salud representan un intento de determinar con mayor precisión la percepción que cada persona tiene de su bienestar o malestar independientemente de los parámetros clínicos que el "profesional"determine. Estos instrumentos permiten determinar en qué grado un proceso concreto (por ejemplo, la gonartrosis) se traduce en dolor y como una acción fisioterapéutica (por ejemplo, el fortalecimiento muscualr) modifica el estado de salud del participante/paciente ^2,5,6 . 

En la literatura anglosajona se emplea el término outcome, que se puede traducir como resultado final o efecto, para designar el impacto que un determinado proceso o tratamiento tiene sobre el bienestar del paciente. A diferencia de los parámetros clínicos, la determinación del resultado final es un proceso centrado en la valoración que el propio paciente hace de su estado de salud y se mide con instrumentos de valoración del estado de salud, no con parámetros clínicos^1,2 .

La idea del resultado final no es nueva. Fue introducida por un cirujano ortopédico, Codman (1934), con el propósito de mejorar la eficiencia del cuidado de los pacientes² .

3. Propiedades de los instrumentos de valoración de resultados

3.1. Proceso de creación, evaluación e interpretación de instrumentos

El primer requisito para valorar el impacto de un determinado procedimiento sobre la calidad de vida es utilizar instrumentos validados para la población a estudiar, teniendo en cuenta variaciones culturales y lingüísticas. Estos datos se obtienen del participante/paciente a partir de cuestionarios validados y se centran en el desarrollo de las funciones y actividades de cada paciente como un todo, partiendo desde el punto de vista de éste. Este tipo de evaluación se ocupa de todos los campos de la función humana, tales como la función física, el dolor, el estado de salud, la actividad laboral y las actividades de la vida diaria¹ .

Los cuestionarios se desarrollan de acuerdo a unos principios psicométricos establecidos. Los pasos que se siguen son el desarrollo de la cuestiones que se van a preguntar, la selección del formato, la simplificación de las preguntas y la validación¹ .

Una vez creado el cuestionario, es necesario determinar si es realmente un buen instrumento de medición del estado de salud. Esto se consigue analizando su reproducibilidad y su validez. Un instrumento es reproducible cuando, aplicado a una población de pacientes estables, proporciona siempre los mismos resultados (fiabilidad) y cuando es capaz de detectar cambios en el estado de salud de los pacientes (respuesta al cambio)^1,2 .

En resumen, el cuestionario debe ser razonable tanto para los pacientes como para los profesionales médicos, y se debe comprobar que mide aquello para lo que estaba diseñado de modo predecible.

3.2. Tipos de instrumentos

Existen dos grandes grupos de instrumentos de valoración del estado de salud: genéricos y específicos ^1,2,7 . Los instrumentos genéricos están diseñados para evaluar el estado de salud en cualquier población de pacientes independientemente de sus características poblacionales o del tipo de enfermedad que presenten. Existen dos tipos de instrumentos genéricos: los perfiles de salud y las medidas de utilidad. Los perfiles de salud intentan medir todos los aspectos importantes de la vida relacionada con la salud (CVRS) en varias dimensiones (física, psicosocial) y categorías (trabajo, sueño, etc.). Las medidas de utilidad son puntuaciones que reflejan tanto el estado de salud del paciente como el valor de dicho estado de salud para el paciente, representando el impacto neto sobre la cantidad y calidad de vida del paciente. Los instrumentos específicos están diseñados para valorar el estado de salud en un tipo concreto de enfermedad (rizartrosis), población (ancianos frágiles), función (deambular) o problema (dolor). Los instrumentos genéricos y específicos presentan diferentes ventajas e inconvenientes (tabla 1).

3.3. Selección del instrumento idóneo

Existen en la actualidad un gran número de instrumentos contrastados para valorar la CVRS, aunque el número de instrumentos validados en castellano es más restringido. Uno de los dilemas para  es elegir el instrumento idóneo. A la hora de elegir cuál de los cuestionarios validados es el más conveniente, hemos de centrarnos en el propósito de la recogida de datos, los recursos de que disponemos y la factibilidad del estudio ² .

En primer lugar, es necesario decidir si conviene emplear un instrumento genérico o específico. En general, los instrumentos genéricos son de elección en sondeos de salud en los que se pretende conocer el rango de discapacidad de una población o un grupo de participantes/pacientes. En los ensayos clínicos, los instrumentos específicos son más atractivos, presentando mayor respuesta al cambio y tanto los pacientes como los médicos encuentran intuitivamente mayor relevancia en sus cuestiones que en los instrumentos genéricos.

Los instrumentos genéricos y específicos proporcionan información complementaria, y lo ideal es usar ambos tipos de instrumentos ^8,9 . Los específicos proporcionan información de mayor utilidad para los médicos y pacientes, mientras que la información derivada de instrumentos genéricos tiene mayor aplicación en el campo de la gestión y política sanitarias.

Bibliografía

1. Sánchez-Sotelo J. Instrumentos de valoración de la salud y su aplicación a la evaluación de resultados en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Actualizaciones SECOT 2. Barcelona: Masson SA; 2001. p. 3-14.

2. Cáceres-Palou E. Valoración de resultados en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Rev Ortop Traumatol. 2001; 49(Supl.1):119-42.

3. Borjano Coquillat P. Evaluación de Resultados en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Claves Metodológicas y Aplicación Práctica. Actualizaciones SECOT 4. Barcelona: 2003.

4. Sánchez-Sotelo J. Instrumentos de valoración del estado de salud en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Rev Ortop Traumatol. 2001;48:304-14.

5. Kirschner B, Guyatt G. A methodological framework for assess in health indices. J Chron Dis. 1985; 38:27-36.

6. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med. 1993; 118:622-9.

7. Kantz ME, Harris WJ, Levitsky K, Ware JR, Davis AR. Methods for assessing condition-specific and generic functional status outcomes alter total knee replacement. Med Care. 1992;30(Suppl 5):240-52.

8. Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A. Comparison of measures to assess outcomes in total hip replacement surgery. Qual Health Care. 1996; 5:81-8.

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