Página dedicada a Fisioterapeutas y Estudiantes del Área.
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domingo, 24 de febrero de 2013

Tarea de por vida: Mantenerse Actualizado.



"En tiempos de cambio, quienes estén abiertos al aprendizaje se adueñarán del futuro, mientras que aquellos que creen saberlo todo estarán bien equipados para un mundo que ya no existe” Hoffer.

Esta entrada más que informar, espero que sirva de "autocrítica", la profesión no puede evolucionar si nosotros no avanzamos...


Es conocido por todos los que tratamos de estar al día que: "La práctica clínica está atrasada 15 o 20 años con respecto a la investigación:" Wong 2007.


Los libros, en su mayoría por muy " actualizados" que sean, están de 5 a 10 años por detrás de la "investigación actual" y lo que implica sus resultados en la práctica clínica. Ni hablar si son ediciones traducidas al español (no la edición en su lenguaje original), porque puede ser más!.

 Considerando lo anterior, veamos cómo se refleja en los libros. Opté por tomar algunos de Agentes Físicos "actuales", (y el mismo medio físico, US), dado que la tecnología y la ciencia van de la mano, y sabemos los pasos agigantados de AMBAS áreas.

Libro del 2011: Veamos, su bibliografía más actualizada es el de 2006.


Libro del 2009:  Su bibliografía más actualizada es el de 2006.



Que quede claro que no estoy en contra de los libros, pero hay que saber usarlos y cuáles contenidos se adaptan a la realidad científica del día. Por ejemplo, un libro de anatomía del año que sea pues son pocas las variantes que pueden tener; pero un libro de neuroanatomía es bastante la diferencia entre uno de hace 15 años y uno de hace al menos 5 años. Eso si: siempre es mejor algún libro que ninguno!!!!!!


...Así que para estar al día no basta la lectura de un libro, ni de dos o de tres, hay que ir más allá y empezar a BUSCAR E INVESTIGAR. Sin embargo, nadie dijo que esto era fácil, pues si lo libros su información no cambia, los resultados de las investigaciones cambian 1,2 x 3!....y por mucho que tengamos la fuente de investigación siempre hay que "seguirla" porque en cualquier momento puede cambiar, y lo que era ayer, hoy ya no es...mañana quien sabe. Por eso los que escogimos las áreas de la SALUD sabemos que demos estar en APRENDIZAJE CONTINUO:


Revisión Año 2001:

"La terapia de ultrasonido no parece tener un beneficio sobre el placebo u onda corta en pacientes con OA de rodilla. Estas conclusiones están limitadas por la información inadecuada de las características del dispositivo, de la población, de la OA, y consistió en la aplicación terapéutica del ultrasonido y la baja calidad metodológica de los ensayos. "

Revisión Año 2010:

"En contraste con la versión anterior de esta revisión, nuestros resultados sugieren que el ultrasonido terapéutico puede ser beneficioso para pacientes con osteoartritis de la rodilla. Debido a la baja calidad de la evidencia, no estamos seguros acerca de la magnitud de los efectos en el alivio del dolor y la función, sin embargo. El ultrasonido terapéutico es ampliamente utilizado por sus posibles beneficios en tanto dolor en la rodilla y la función, que pueden ser clínicamente relevantes. Ensayos adecuadamente diseñados de potencia adecuada, por lo tanto justificada."

(Aquí entra la pugna entre el que se leyó solo el del 2001 y el que se actualizó con el del 2010!!!!)

Otro Ejemplo:


Revisión Año 2000: 

"C-TENS y A-TENS han demostrado ser eficaces en el control del dolor en comparación con placebo en esta revisión."

Revisión Año 2009:

"En esta actualización, no se pudo confirmar que la electroestimulación transcutánea es eficaz para el alivio del dolor por OA. La revisión sistemática actual no es concluyente, obstaculizada por la inclusión de sólo ensayos pequeños de calidad cuestionable."


Revisión Año 2010 (Mismos autor de la Revisión del 2009):

"Las pruebas actualmente disponibles para esta intervención ampliamente utilizado no proporciona estimaciones fiables de sus efectos para la osteoartritis. Los ensayos de alta calidad, de un tamaño adecuado, son necesario. Los resultados completos de dos grandes ensayos, con un seguimiento suficiente a los participantes, estarán disponibles en aproximadamente 5  años y, esperamos, ofrecer información clara sobre si la electroestimulación vale la pena en el  tratamiento para esta condición. Hasta entonces, "no se puede excluir la posibilidad de que se trata de una intervención clínicamente relevante. "

Como si fuera poco y reconociendo que la ciencia avanza a pasos agigantados:

Año 2012:

"La sensibilización central ha sido recientemente documentada en pacientes con osteoartritis de rodilla. Hasta ahora, la presencia de la sensibilización central no se ha considerado como un factor de confusión en los estudios que evalúan el efecto inhibidor del dolor del TENS en la osteoartritis de la rodilla.

Para aumentar la efectividad del tratamiento (TENS en OA)  puede ser interesante  identificar a un subgrupo de pacientes sintomáticos con sensibilización central, y no sensibilizados, que son susceptibles de beneficiarse con diferentes metodologías de aplicación del TENS."

ESTOS SON TAN SOLOS UNOS POCOS EJEMPLOS; PERO HAY PARA MÁS.


Siguiendo con la misma dirección: Hay que distinguir qué tipo de Diseño estamos utilizando, pues no es lo mismo la evidencia e importancia de una opinión de expertos, que un ECA o que una revisión sistemática o un meta-análisis; no ahondaré en ello pues ya he escrito algunas cosas y una que resume de todo un poco lo puedes leer aquí.


Ya para culminar. "No podemos creer todo lo que leemos y no debemos leer sólo aquello en lo que creemos" Pablo López. (Para entender más la concepción de la frase, AQUÍ dejo algo bien explícito).


Creo que lo que queda es la reflexión de cada quien con respecto a lo anterior. Eso sin entrar en el tema de las formaciones continuas (educación continua, talleres, seminarios, conferencias...etc) que es otra manera de actualizarse (en el tema que sea), pero que efectivamente este recurso implica "inversión monetaria" 



___________________________________________________________________
       
                                                       





domingo, 3 de febrero de 2013

La Historia Médica dice: ¿Dislipidemia?, ¿Hiperglucemia?... Respuesta Hipertensiva al Ejercicio en el Síndrome Metabólico

Y seguiré insistiendo con esta imagen.... y la repetiré cuantas veces sea necesario.

Hoy en día existe una propensión, inclinación, tendencia a la creación y/o reinvención de métodos, modelos,  conceptos, técnicas y " afines" dónde vale la pena preguntarse:

                       Este "X" es nuevo pero... ¿es mejor?


Sea como sea, es bueno conocer y aprender de cada uno, como dice la frase" Estudio no para saber más sino para ignorar menos" (Sor Juana I. de la Cruz),  pues dentro de los servicios (tratamientos) que ofertamos/aplicamos a nuestros participantes, no sólo la evidencia es algo importante sino también las expectativas y preferencias del usuario, de ahí que cuando se habla de Fisioterapia Basada en Pruebas (MBE) no hay que olvidar las piezas que la componen:
                                                  


El énfasis de esta entrada lo quiero poner siguiendo las palabras del Dr. Torres, en algunos casos (como en el manejo del dolor por citar un ej.) es imprescindible que "... el Fisioterapeuta intervenga como un Clínico y no como un mero ejecutor de técnicas"

Todo lo anterior me vino a la cabeza cuando estaba leyendo un estudio publicado ahora en Enero, 2013 en la revista Hiperten Res. poniendo énfasis en la importancia de la "EVALUACIÓN Y VALORACIÓN" previa a un programa de ejercicios de la índole que sea.


La investigación de Miyai et al., a la que hago referencia estudió a 698 hombres "normotensos" con una media de edad de 43 años, "libres de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y enfermedad renal" pero a quienes se les determinó la presencia de diferentes componentes del síndrome metabólico SM (dislipemias, hiperglucemia, etc. a quienes se les evaluó a través de una prueba cicloergométrica.



El estudio concluyó: 

" la acumulación de los componentes del SM pueden alterar la estructura y función vascular y conducir a la elevación significativa de la TENSIÓN ARTERIAL durante el ejercicio dinámico incluso antes de la manifestación clínica de la  hipertension."

El síndrome metabólico (SM) puede influir en la reactividad vascular y puede causar un aumento excesivo de la presión arterial (PA) durante el ejercicio dinámico.


 Esto deja en evidencia dos cosas, que textualmente tomo de  J.L López C. (especialista en fisiología del ejercicio):

" 1) la realización de programas de ejercicio en pacientes requiere una valoración médica previa con conciencia, en la que se incluya el estudio de las diferentes respuestas al ejercicio (fuerza, aeróbico, etc.)
 2) los profesionales implicados en ejecutar programas de ejercicio en pacientes deben estar suficientemente preparados en fisiología del ejercicio clínica, para evitar efectos indeseables en los pacientes que realizan ejercicio."

Creo que la 2 nos atañe directamente, dejo a la reflexión la situación, muchos me dirán que no tienen tiempo de tomar la tensión antes, durante y después del ejercicio en cada paciente, otros pensarán que eso es cosa de la Rehabilitación Cardíaca, a ellos les recuerdo que no son CARDIOPATAS, son los que generalmente nos llegan a los que llaman "área general", basta con revisar las historias y ver que de seguro la mayoría tiene más de un componente del SM y está en rehabilitación por un "dolor de rodilla". Simplemente que sirva de reflexión ya cada quien que tome la conducta que crea adecuada para evitar "sustos, complicaciones y hasta la muerte de sus pacientes" (cosa que ha sucedido en 2 oportunidades de las cuales tenga conocimiento); al menos que sirva de llamado para que algunos "presten más atención a sus pacientes" mientras están en en la bicicleta, caminadora o haciendo cualquier ejercicio físico, un poco de más vigilancia no hace daño, si la opción del tensiometro es lejana.


PD: Hay quienes y con algo de razón dirán que aún no se ha llegado a un consenso en las cifras para considerar "una respuesta hipertensiva", sin embargo existen algunas luces a considerar.

- La guía del American College of Cardiology/American Heart Association, mencionan la elevación exagerada tanto de la TAS como TAD durante el ejercicio como un indicador de riesgo de HTA futura en asintomáticos normotensos, así como una TASmáx mayor que 214mm Hg o elevada TAS o TAD a los 3min de recuperación.

-Indudablemente son necesarios más estudios y consensos en cuanto a la respuesta anormal de la TA el esfuerzo. Mientras tanto, en base a los trabajos mencionados, sin poder fijar cifras tensionales definitorias, y debiendo tener en cuenta también la edad, sexo y condición física del paciente, y sobretodo su contexto clínico, podemos considerar una respuesta anormal de la TA al esfuerzo en los siguientes casos:
  • • Unos valores de TASmáx mayores de 210/190mm Hg en hombre y mujer respectivamente, pudiendo representar una respuesta exagerada en adultos.
  • • Valores de TASmáx mayor que 230mm Hg pueden ser considerados de mayor riesgo. Valores de TAS >250mm Hg y de TAD >115mm Hg definen a una clara RH.
  • • Valores de TAD mayores de 100–105mm Hg o aumento > de 10mm Hg en cualquier momento de la prueba.


En resumen, aumentos importantes de la TAS y TAD en esfuerzo, valores bajos o caídas de la TAS en esfuerzo, y recuperaciones lentas de la TAS son consideradas respuestas anormales de la TA y tienen un valor pronóstico significativo de HTA futura y/o de evento cardiovascular.

Fuente:

.- Farah R, Shurtz-Swirski R, Nicola M. High blood pressure response to stress ergometry could predict future .- hypertension. Euro J Int Med. 2008; 19:e45-72. 473–560 
- Fletcher GF, Mills WC, Taylor W.C. Update on Exercise Stress Testing. Am Fam Physician. 2006; 74:1749-54 .-Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et-al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40:1531-40.
.-Ha JW, Juracan EM, Mahoney DW, Oh JK, Shub C, Seward JB, et-al. Hypertensive response to exercise: a potential cause for new wall motion abnormality in the absence of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:323
.- Laukkanen JA, Kurl S, Rauramaa R, Lakka TA, Venäläinen JM, Salonen J.T. Systolic blood pressure response to exercise testing is related to the risk of acute myocardial infarction in middle-aged men. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13:421-8.
.-Sharabi Y, Ben-Cnaan R, Hanin A, Martonovitch G, Grossman E. The significance of hypertensive response to exercise as a predictor of hypertension and cardiovascular disease. J Hum Hypertens. 2001; 15:353-6