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jueves, 10 de febrero de 2011

Hablemos el mismo idioma: ¿Cíatica del Piramidal? ¿Síndrome del Piriforme?


Síndrome del Piramidal, piriforme o piriformis



El síndrome del piramidal o piriforme es una condición en la cual el músculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio ciático que pasa por debajo. Esto causa dolor en la región glútea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en de la cadera las nalgas. 









¿Cuál es el músculo piramidal o piriforme?



AntomiaEl piramidal es un músculo pequeño situado profundamente dentro de la región de la cadera y de la región glútea. Se inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen superior del foramen ciático mayor, y por fuera con el borde superior del trocánter mayor del fémur. Conecta el sacro (la región más baja de la columna) con el fémur (hueso del muslo). Cuando la cadera está en extensión, su función es rotador externo sin embargo, con la articulación de la cadera flexionada el músculo se convierte en  abductor del fémur.
Como se puede ver en la figura, hay muchos músculos y tendones que componen la región de la cadera y de las nalgas. El glúteo mayor y el medio han sido seccionados par ver mejor el músculo piramidal y su relación con el nervio ciático mayor, que sale de la pelvis por el agujero obturador y  por debajo y en ocasiones a través del piriforme (1-10% de los casos). En la figura siguiente se ve la situación anatómica desde la parte anterior y posterior de la pelvis.

Vista anterior de la pelvis
Vista posterior de la pelvis

¿Qué causa el síndrome del Piramidal?

El síndrome del Piramidal es causado predominante por un acortamiento o una contractura del músculo piramidal, y mientras que muchas causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres grupos principales: Sobrecarga (o errores del entrenamiento), insuficiencias biomecánicas o traumatismos. En otras ocasiones se desconoce la causa por la cual el pisciforme comienza a irritar el nervio ciático; el caso es que cuando este músculo sufre un espasmo comprime el nervio ciático contra la pelvis ósea.
Sobrecarga (o errores del entrenamiento): El síndrome de Piramidal se asocia comúnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de dirección o actividades con soporte de peso. Sin embargo, el síndrome del piramidal no sólo se da en atletas. De hecho, una proporción grande de casos divulgados ocurre en la gente que lleva una forma de vida sedentaria. Otras causas de la sobrecarga incluyen:
  • El ejercitar en superficies duras, como el cemento;
  • El ejercitar sobre tierra desigual;
  • El comenzar programa del ejercicio después de un período largo de descanso o inactividad;
  • Aumento intensidad o duración del ejercicio demasiado rápidamente;
  • El ejercitar usado zapatos muy usados o mal adaptados;
  • Atletas de “fín de semana” con un inadecuado ejercicio de calentamiento y estiramiento y por otra parte un sobreuso durante la actividad. En estos casos el piriforme se irrita y sufre un espasmo.
  • El permanecer sentado durante largos períodos de tiempo. En estos casos el músculo piriforme sufre una contractura y comprime el nervio ciático.
La región donde se ubica el músculo piriforme es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento. Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a través de la pelvis y la cadera, y es aquí donde precisamente tiene protagonismo el músculo piriforme. En posición erecta o de pie este músculo rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensión de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro que es como "los cimientos" del raquis.

Si el hueso sacro no se acompaña convenientemente con el otro hueso de la pelvis, el ilíaco de cada lado, en cada zancada en la marcha y trote, sucede que se bloquea la articulación sacroilíaca. Esta articulación tiene un recorrido articular muy corto pero suficiente para producir un "encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el músculo que nace de cada uno de sus laterales y se dirige a la cadera, que no es otro que el músculo piramidal.  

Insuficiencias biomecánicas: Las ineficacias biomecánicas principales que contribuyen al síndrome del piramidal son defectos mecánicos del pie y del cuerpo, alteraciones de la marcha y malos hábitos de la postura o el sentarse. Otras causas pueden incluir problemas espinales como discos herniados y estenosis espinal. Otras causas biomecánicas incluyen:
  • Malos mecanismos de correr o caminar;
  • Contractura, rigidez muscular en la parte baja de la espalda, las caderas y las nalgas;
  • Correr o caminar con las puntas de los dedos.
Traumatismos: En algunos casos, el músculo puede ser dañado debido a una caída sobre la nalga. La hemorragia en y alrededor del músculo del piriforme forma un hematoma. El músculo piriforme se hincha y comprime el nervio ciático. El hematoma se disuelve rápido, pero el músculo entra espasmo.
El nervio ciático permanece irritado y continúa siendo un problema. Eventualmente el músculo se cura, pero algunas de las fibras del músculo piriforme son substituidas por tejido cicatricial. El tejido de la cicatriz no es tan flexible y elástico como tejido normal del músculo. 

El músculo piriforme puede estar tenso y aplicar la presión constante contra el nervio ciático.

Traumatismo sobre el músculo piramidalHematoma
Otras causas
  •  Anomalías del músculo con hipertrofia.
  • Anomalías anatómicas del nervio.
  • Pseudoaneurismas de la arteria glútea inferior, adyacente al piriforme.
  • La parálisis cerebral.
  • Artroplastia total de cadera.
  • Miositis osificante.

El síndrome del piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico, y no existen pruebas de confirmación y de apoyo a los hallazgos clínicos.


Papadopoulos propuso las siguientes clasificaciones para el síndrome del piriforme.

  • Síndrome piriforme primario – Esta denominación se aplica cuando el síndrome es debido a patología intrínseca del músculo, como el dolor miofascial, las variaciones anatómicas, y la miositis osificante.
  • Síndrome piriforme secundaria (síndrome de la salida pélvica) - Esta clasificación podría abarcar todas las otras etiologías del síndrome piriforme, con la exclusión de patología lumbar.
Síntomas


El síndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona más como ciática. Este síndrome clínico se debe a una compresión del nervio ciático como ya he mencionado por el músculo piriforme, que es idéntico en la presentación clínica de dolor lumbar asociado con radiculopatía L5, S1 debido a patología discal y / o artropatía facetaria de las últimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca frecuencia, los pacientes demuestran, ambas entidades clínicas de manera simultánea. Este dilema diagnóstico pone de relieve la necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una completa historia y un examen físico, incluyendo un tacto rectal. 




Muchos de los casos refractarios de las bursitis trocantéreas se ha observado que tienen un síndrome piriforme subyacente oculto, debido a la inserción del músculo piriforme en el trocánter mayor de la cadera. Si una persona con bursitis trocantérea y el síndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones seguirán siendo resistentes a tratamiento médico.

El dolor es el síntoma más común y más obvio asociado a síndrome del piramidal. Lo más frecuente es que se trate de un dolor profundo en la región de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla, incluso aunque menos frecuente también hasta la pierna y el pie, confundiéndose con una hernia discal lumbar. Los trastornos sensitivos y motores  son raros. Puede haber sensación de hormigueo y entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar dificultoso.  Generalmente, a la gente con síndrome del piriforme no le apetece sentarse. Cuando se sientan tienden a hacerlo con la nalga contralateral y con la nalga enferma inclinada hacia arriba. El dolor  también se agrava al ponerse en cuclillas.
La debilidad, la rigidez y una restricción general del movimiento son también frecuentes en este síndrome.
La pierna afectada a menudo se rota externamente (los dedos del pie hacia afuera) cuando están relajados, por ejemplo cuando se tumban en la cama lo hacen boca abajo y con sus pies fuera del extremo del colchón.
La pierna derecha se afecta a menudo después de conducir una distancia si el pie ha estado en rotación externa mientras que presiona el pedal del gas.
Algunos informes sugieren a hembra de 6:1 al predominio masculino.
En muchos casos la afectación es bilateral.

Exploración física
Es muy desesperante que te digan que no aparece nada en tu columna ni en tu cadera cuando estas pasando algo parecido a una lumbalgia o a una ciática. Las pruebas radiográficas no revelan nada raro. Los estudios de conducción nerviosa del ciático no están especialmente comprometidos. Pero, a la palpación, se encuentra invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo" desencadenante de los síntomas ya indicados, en el centro del glúteo, justo donde está comprimido momentáneamente el nervio ciático. Es por ello que el médico deportivo o el clínico que haga el reconocimiento tiene que estar bien entrenado manualmente si quiere confirmarlo. Cuando se realiza el test de los rotadores externos de cadera estos están muy limitados, justo al contrario que los rotadores internos (sus antagonistas) que dan un recorrido excesivo sin molestia ninguna. Cuando se hacen las  pruebas musculotendinosas resistidas so negativas lo cual descarta que se trate de algún tipo de tendinitis. Igualmente se descartarán las bursitis de cadera por palpación y por que estas se localizan justo en la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior. Si se observa, por simple inspección, los pies del paciente cuando está acostado boca arriba suele tener el pie del lado afectado más rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un músculo rotador externo de la cadera como es el piramidal.
Cuadro de texto:  Figure 2. Rotación externa ipsilateral de la extremidad inferior en un paciente en decúbito supino, un signo positivo de síndrome del piriforme.






























Test Diagnósticos

Los test clínicos pueden ser usados de ayuda en el diagnóstico en el síndrome del piriforme. Estos test son útiles para clarificar situaciones clínicas en las que se duda el diagnóstico.

  • El test de Lassegue: Los participantes pueden presentar cierta restricción en la elevación de la pierna recta que probablemente depende más de la compresión nerviosa en el agujero ciático mayor.
  • El test de Freiberg es el dolor que se experimenta en la rotacion interna pasiva de la cadera.
  • El test de Pace implica la recreación de los síntomas ciáticos. Este test se hace con el participante  lateral con el lado afectado hacia arriba, la cadera flexionada unos 60º y la rodilla flexionada entre 60º y 90º. El examinador rota internamente y aduce la cadera aplicando una presión hacia debajo de la rodilla, mientras el paciente resiste al examinador hacia la rotación externa y la abducción de la cadera. Alternativamente, el test puede ser realizado con el paciente en supino o sentado, con la rodilla y la cadera flexionada y la cadera rotada medialmente, El test es positivo si reproduce los síntomas de la ciática.
  • El test de Beatty es otro test de diagnóstico del síndrome del piriforme. En este test, el participante está en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera flexionada realiza una abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos segundos. Si los síntomas son recreados, el test es positivo.
Estos test no son difíciles de realizar pero si son complicados de interpretar, positivándose o negativizándose en las exploraciones sucesivas, y hay casos que el resultado es dudoso.


Sin embargo, la intolerancia a la sedestación prolongada puede tener un valor diagnóstico importante frente a otros cuadros clínicos que mejoran en esta posición, como la estrechez del canal raquídeo lumbar o el síndrome facetario.



En resumen, En decúbito supino, se suele ver una persistente rotación externa de cadera que se manifiesta con un giro hacia fuera del pie de al menos 45º, esta prueba indica el acortamiento del piriforme.
En decúbito lateral sobre el lado sano, la palpación de la nalga superior revela un dolor exquisito a la presión 
sobre el agujero ciático mayor y a menudo sobre la longitud del piriforme.


Cómo pruebas diagnósticas, la electromiografía puede ser beneficiosa para diferenciar el síndrome del piriforme de una hernia de disco. En pacientes con síndrome del piriforme, EMG resulta ser normal para los músculos proximales al piriforme y anormales los músculos distales a éste.
Los estudios radiográficos están indicados cuando encontramos un síndrome del piriforme para evaluar la existencia de una disfunción de miembros inferiores, las radiografías en carga pueden ayudar a valorarlo. La ecografía visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo. Aunque la RMN y TAC revelan ampliación del músculo piriforme, su atrofia o sustitución por tejido fibroso, estas imágenes tecnológicas son más útiles en este sentido cuando hay una exclusión del disco y condiciones patológicas de la vértebra.


Diagnóstico diferencial
El síndrome del piriforme puede imitar otras patologías por eso una historia neurológica completa y evaluación física del paciente es esencial para un diagnóstico correcto.

La evaluación física suele incluir:
  • Los test diagnósticos previos
  • Un exámen osteopático estructural de la pelvis, la espina lumbar y el sacro, así como ver la diferencia que existe entre las piernas.
  • Test de reflejo del tendón y también test de fuerza y de sensibilidad.
La combinación de la historia médica y la evaluación física junto con los test radiológicos y neurológicos pueden ser usados para el diagnóstico diferencial de las radiculopatías lumbosacras, la enfermedad degenerativa del disco, compresión de fracturas y estenosis lumbar.
El síndrome del piriforme se reconoce por el característico dolor proyectado por sus puntos gatillos, dolor y debilidad en la abducción resistida con la cadera en flexión de 90º, dolor a la presión sobre el piriforme usando palpación externa y palpación bandas tensas y doloras a la presión en la exploración intrapélvica.
El atrapamiento nervioso se sospecha por la existencia de parestesias y disestesias en la distribución de los nervios que pasan por el agujero ciático mayor. El desplazamiento de la articulación sacro-iliaca se reconoce por los signos de torsión pélvica.
Los síntomas del piriforme pueden confundirse con los de una hernia discal. La ausencia o debilidad marcada del reflejo aquíleo y la denervación son signos típicos de hernia discal. Sin embargo, el elentecimiento del nervio ciático es provocado por el atrapamiento a nivel del piriforme. La palpación del piriforme resulta esencial para confirmar o descartar el atrapamiento.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con las siguientes patologías:
  • Bursitis isquioglútea: la zona dolorosa se refiere a la nalga y se incrementa con la extensión de la extremidad inferior contra resistencia .Hay dolor a la presión en la tuberosidad isquiática, donde pueden aparecer calcificaciones. Suele presentarse en individuos que permanecen largo rato en sedestación.
  • Bursistis trocantérica: el dolor se refiere a la zona lateral de la cadera irradiando a la extremidad inferior simulando una ciática. El paciente presenta hipersensibilidad a la presión en el trocánter. La abducción y adducción pasivas así como la flexión contraresistencia son dolorosas.
  • Síndrome de isquiotibiales: los pacientes refieren dolor en la cara posterior de la pierna hasta el hueco poplíteo, tanto en sedestación como al subir escaleras. La flexión de rodillas contra resistencia hace aumentar el dolor. Los isquiotibiales están contracturados.
  • Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca: los pacientes refieren dolor selectivo localizado en zona media glútea (refieren sensación de pinchazo). Lasegue negativo. Maniobras de apertura y cierre de la pelvis positivo, con dolor en dicha zona.
  • Radiculopatías: los pacientes refieren dolor lumbar que irradia por el territorio de la raíz afectada, con disminución de la sensibilidad y de los reflejos según la raíz afectada. Las radiculopatías están normalmente acompañadas por debilidad del músculo y atrofia proximal y distal. Sin embargo, los pacientes con síndrome del piriforme tipicamente muestran debilidad y atrofia solo en la musculatura distal.
El músculo obturador interno, pueden actuar como un rotador externo de cadera, ha sido considerado como una fuente de ciática neurítica observada en pacientes con posible síndrome del piriforme .La proximidad con el músculo piriforme, similar trayectoria y similar función, hace que la mayor parte de los tratamientos para el síndrome del piriforme puedan afectar al musculo obturador interno también.



Estudios de imagen
  • La exploración radiográfica de la columna lumbar es obligatorio para excluir una patología discal asociada y / o una artrosis.
  • Hay informes en la literatura que avalan el uso de la resonancia magnética ya que han observado cambios en el músculo piriforme. Sin embargo estas pruebas no son ni prácticas ni fiables para el diagnóstico del síndrome del piriforme. La historia clínica y la exploración física proporcionan la mayor y más específico rendimiento diagnóstico para la enfermedad. 
  • La resonancia magnética neurografica es una nueva y sensible técnica de imagen que aumenta los nervios claramente por la supresión de la señal de los tejidos blandos adyacentes, incluida la materia grasa, hueso y músculo. El nervio contiene un mínimo de materia grasa, y su señal no es suprimida. Según Filler y cols., la resonancia magnética neurográfica ha demostrado que en el síndrome del piriforme hay una asimetría del nervio ciático con hiperintensidad nervio en la escotadura ciática con el 93% de especificidad. Los investigadores también encontraron que la técnica tuvo una sensibilidad del 64% con respecto a distinguir los pacientes con síndrome del piriforme de personas que, a pesar de tener síntomas similares, no tienen la enfermedad (p <0,01).
  • El diagnóstico ecográfico con imágenes del músculo piriforme para la evaluación de la morfología del músculo ha demostrado una correlación significativa de la anomalía en la morfología muscular del piriforme, especialmente en pacientes con dolor lumbosacro y/o nalga y el dolor al subir escaleras, refiriendo el dolor se en la parte posterior del muslo en el lado sintomático, y la reproducción del dolor con la punción del músculo piriforme.
  • La electromiografía en este síndrome es normal
Tratamiento



El tratamiento conservador a tiempo es el tratamiento más efectivo, como anoto Fishman, que indicó que el 79 % de los pacientes notaban una mejoría con el uso de antiinflamatorios, relajantes musculares, hielo, y reposo.
El estiramiento del músculo piriforme y fortalecimiento del musculo abductor y aductor pueden ser incluidos dentro del plan de tratamiento del paciente. La terapia manual tiende a acercarse a la combinación de estiramiento del músculo, spray de Gebauver con técnicas de estiramiento, y tejidos suaves, miofascial, musculo energía y técnicas de thurst en la dirección de las disfunciones somáticas en los pacientes con síndrome del piriforme. En los participantes en los que no responden adecuadamente el tratamiento manual, la acupuntura puede ser considerada.
  • Tratamiento manipulativo osteopático.
Las metas del tratamiento manipulativo osteopático en participantes que tienen el síndrome del piriforme es llegar al rango del movimiento normal y disminuir el dolor. Estas metas pueden llegar a disminuir el espasmo muscular del piriforme. Las técnicas manipulativas indirectas pueden ser usadas para el tratamiento de pacientes con síndrome del piriforme.
Las dos técnicas indirectas más comúnmente usadas para el manejo del síndrome del piriforme son contrapresión y facilitación de la posición relajada. Ambas técnicas involucran para sacar la máxima tensión del musculo piriforme.
Las técnicas directas son las más útiles en el tratamiento de los pacientes con síndrome del piriforme, incluyen músculo energía, técnica articulatoria, still y alta velocidad con corto recorrido.
La técnica de músculo energía puede ser utilizada en el espasmo del piriforme así también en las disfunciones del sacro y la pelvis. Los pacientes que deban comprender la fuerza muscular y la dirección de corrección de la técnica , esta técnica puede ser efectiva.
Las técnicas articulatorias son utilizadas para avanzar y retraer una barrera restrictiva de manera repetitiva y aumentar el rango de movimiento. La presencia de osteoartritis puede limitar la aplicación de esta técnica.
La técnica de still, es una manera especializada de técnica articular, comienza con la articulación relajada lejos de la barrera restrictiva. Luego la compresión es realizada según el nivel y se mueve a través de la barrera restrictiva, mientras el paciente esta relajado.
La técnica de alta velocidad y bajo recorrido son usados normalmente en el caso del piriforme para corregir las disfunciones asociadas del sacro y la pelvis. Hay que tener especial cuidado en personas que tienen osteoporosis.
  • Fisioterapia
La fisioterapia está recomendada en 2 o 3 sesiones a la semana, con cada sesión independientemente de la duración debe hacerse unos ejercicios luego en casa.
La meta de la fisioterapia es la eliminación de síntomas con un programa sistemático que aumenta el rango de movimiento de los grupos musculares que hay alrededor y las articulaciones, también como aumentan la fuerza de esos músculos. En particular, el fortalecimiento del musculo aductor ha sido demostrado su beneficio en pacientes con síndrome del piriforme. Los pacientes con síndrome del piriforme suelen ser tratados con técnicas de fisioterapia con una involucración de ejercicios variados y técnicas de streching.
El piriforme como es el principal rotador externo de cadera junto con los otros rotadores cortos se estira con addución de la cadera desde una posición de flexión de 90º.Se ha comprobado que la eficacia del estiramiento del piriforme aumenta con la aplicación de spray refrigerante o hielo.



Terapia Física: Resumen

Debido a que no hay ningún método definitivo para diagnosticar con precisión el síndrome del piriforme, los regímenes de tratamiento son controvertidos y no han sido objeto de ensayos clínicos randomizados. A pesar de ello, existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema. 

El déficit biomecánico funcional asociado con el síndrome del piriforme puede incluir los siguientes:

  • Tensión del músculo Piriforme.
  • Tensión aumentada de los rotadores externos y adductores de cadera.
  • Debilidad de los adductores de la cadera.
  • Disfunción de la columna lumbar baja.
  • Hipomovilidad de la articulación sacroilíaca.
Las adaptaciones funcionales a estos déficit son las siguientes: 
  • Deambulación con el muslo en rotación externa.
  • Acortamiento funcional de la longitud de la extremidad.
  • Reducción de la longitud del paso. 
Una vez hecho el diagnóstico, se deben corregir estos factores biomecánicos subyacentes. 

Hay que usar ultrasonidos y otras modalidades de calor antes de las sesiones de terapia física, así como los masajes, ya que ayudan a remover tejido cicatricial y acelera el proceso de curación de los músculos y tendones. Antes de estirar el piriforme, se debe movilizar la cápsula articular de la cadera anterior y posteriormente para permitir un estiramiento más eficaz. Las terapias para los tejidos blandos para el músculo piriforme pueden ser provechosas, incluyendo el deslizamiento longitudinal con la rotación interna pasiva de la cadera, así como el deslizamiento transversal y la liberación longitudinal sostenida con el paciente acostado sobre su lado. La localización de la disfunción de la articulación sacroilíaca y de espalda baja también es importante.

Se proporcionará un programa de ejercicios de estiramiento para que el paciente los haga en su casa. Estos estiramientos son un componente esencial del programa de tratamiento. Durante la fase aguda del tratamiento, se harán estiramiento cada 2-3 horas (mientras esté despierto) es un elemento clave para el éxito del tratamiento no quirúrgico. El estiramiento prolongado del músculo piriforme r se logra, ya sea en una posición supina o una posición ortostática con la cadera implicada flexionada pasivamente aducida / rotada 
internamente. 


Medicamentos
Junto a la terapia física se puede añadir analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.


Infiltraciones
Si aún persiste la sintomatología puede iniciarse el tratamiento con infiltraciones.
La inyección de un anestésico local como la lidocaina puede hacer desaparecer el dolor y sirve con test para confirmar que el problema está localizado en el músculo piriforme.
La infiltración con cortisona, mezclada con la medicación anestésica también se ha usado para el tratamiento de este síndrome.
Otra técnica es la inyección de toxina botulínica en el músculo piramidal contracturado  (Botox®). La toxina hace que el músculo se relaje, y deje de ejercer presión sobre del nervio ciático. El efecto de la inyección de Botox® no es permanente; solo dura generalmente algunos meses. Mientras tanto, sin embargo, se espera que un programa de estiramientos pueda solucionar el problema.
Para que la infiltración sea eficaz, se debe localizar el músculo piriforme manualmente si es preciso ayudado por un tacto recta. El músculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal de 3.5 pulgadas (8.9 cm). Se debe tener cuidado para evitar la inyección directa del nervio ciático. La ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos puede mejorar significativamente la eficacia de la inyección del músculo piriforme, ya que este músculo profundo no puede ser directamente visualizado de otro modo.
 
Cirugía
La cirugía se puede considerar pero generalmente solo como último recurso. Básicamente hay dos procedimientos.
El primer es la tenotomía del tendón cerca de la inserción del trocánter mayor (descrito por Mizuguchi).
El segundo procedimiento consiste en cortar el músculo en su vientre muscular.
Estos procedimientos quirúrgicos se han descrito como eficaces, y no causan ninguna discapacidad postoperatoria añadida.

 Cirugía del Piramidal
Prevención
La prevención es la clave. Cuanto más énfasis se ponga en este apartado mejor resultados se. Hay un gran número de técnicas preventivas que ayudarán a prevenir síndrome del piramidal, incluyendo modificación en el equipo de trabajo y/o en las posiciones que se sientan, tomando reposos prologados al igual que aprender nuevas rutinas para las actividades repetidoras. Sin embargo, hay cuatro medidas preventivas que son muy importantes a largo plazo.
En primer lugar, un calentamiento cuidadoso y correcto ayudará a preparar los músculos y los tendones para cualquier actividad que se vaya a hacer. Sin un calentamiento adecuado los músculos y los tendones estarán contracturados y rígidos. Habrá un flujo limitado de la sangre al área de la cadera, que dará lugar a una carencia de oxígeno y de nutrientes para los músculos. Esto es una factor básico para una lesión del músculo o del tendón.
Antes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los músculos y tendones que sean utilizados durante este deporte o actividad.
En segundo lugar, la relajación  y la recuperación son extremadamente importantes; especialmente para los atletas o los individuos que hagan una actividad física vigorosa. Hay que dejar que los músculos se relajen y  se recuperarse después de una actividad física pesada.
En tercer lugar, El fortalecimiento y el á condicionamiento de los músculos de las caderas, glúteos y parte baja de la espalda y también ayudarán a prevenir el síndrome del piramidal.
Y en cuarto lugar, (y más importante) los músculos y los tendones flexibles son extremadamente importantes en la prevención de la mayoría de las distensiones o esguinces. Cuando los músculos y los tendones son flexibles y elásticos, pueden moverse y realizarse sin ser sufrir distensiones o sobre estiramientos. Sin embargo, si los músculos y tendones están tensos y duros, es absolutamente fácil que sean empujados más allá de su gama del movimiento natural. Cuando sucede esto, se provocan los esguinces y las distensiones.
Para mantener los músculos y tendones flexibles y elásticos, es importante emprender una rutina de estiramientos estructurada. Se ha incluido estiramientos eficaces del piramidal y de los glúteos.

Estiramiento piramidal
Sentarse con una pierna extendida hacia fuera y al frente. Sostener el tobillo de la otra pierna y tirar de él directamente hacia el  pecho.
Hacer lo mismo con la otra pierna.
Estiramiento piramidal
En el suelo, con la cara mirando abajo, doblar una pierna debajo del estómago, después inclinarse hacia el suelo.
Hacer lo mismo con la otra pierna.
En el suelo, con la pierna afecta cruzada sobre la otra, hacer rotaciones del cuero en sentido contrario.
Este ejercicio y el anterior están dirigidos principalmente para estirar el glúteo
Estiramientos Piramidal
Acostado boca arriba, cruzar la pierna afectada sobre la rodilla contralateral y estirar desde el muslo de la pierna sana hasta el tronco.

Estiramientos piramidal
Tumbado boca arriba con las piernas estiradas completamente. Tirar la pierna afectada hacia arriba hacia el pecho, sosteniendo la rodilla con la mano en el mismo lado del cuerpo y agarrando el tobillo con la otra mano. Intentando forzar con el tobillo, tirar de la rodilla hacia el tobillo opuesto hasta notar que el estiramiento ha llegado a un tope. No forzar el tobillo o la rodilla más allá del estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Estiramientos piramidal

Tumbado en el suelo con las piernas estiradas. Levantar la pierna afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la rodilla opuesta. Tirar de la rodilla de la pierna doblada directamente a través de la línea media del cuerpo con la mano opuesta o una toalla si hace falta, hasta que se note el estiramiento. No forzar la rodilla más allá del estiramiento lo permita. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Estiramientos piramidal

Tumbado en el suelo con la perna afectada cruzada con la otra pierna y las rodillas de ambas piernas dobladas. Tirar suavemente de la rodilla más baja hacia arriba hacia el hombro del mismo lado del cuerpo hasta que se note el estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Estiramientos piramidal

Estiramiento de los glúteos para el músculo piriforme:
Comenzar a cuatro patas. Poner el pie afectado por debajo y a través del tronco del cuerpo de modo que la rodilla afectada esté fuera del tronco. Mantener extendida la pierna no-afectada recta y mantener la pelvis recta. Manteniendo la pierna afectada en su sitio, deslizar la cadera hacia atrás inclinando hacia adelante los antebrazos hasta que se nota el estiramiento profundo. No forzar el cuerpo hacia el suelo. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.



Otras maneras de Estirar:






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Bibliografía
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- Correa N , Macías A. Síndrome piramidal. A propósito de un caso.Semergen. 2008;34:156-9.
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