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sábado, 26 de febrero de 2011

Diagnóstico Fisioterapéutico: Historias Clínicas, formatos, Evaluación/Valoración




He visto con gran preocupación que no sólo algunos colegas no hacen su respectivo diagnóstico fisioterapéutico sino que tampoco tienen un modelo ordenado de ¡Historia Clínica!; así que para ayudar a los estudiantes que de vez en cuando en sus centros de estudios o pasantias les piden que diseñen un formato de Historia Clínica les traigo algunos de los modelos, pues si bien, supervisores, profesores, colegas no las usan, al menos tengan una idea de como DEBERÍAN DE SER. 

Creo que ya está bien claro, que si existe un diagnóstico fisioterapéutico.

Además, me animé hacer esta entrada, pues aprendiendo un poco de cómo funciona un blog y sus herramientas, encontré el modo de saber cuáles son las búsquedas que hacen los visitantes o los descriptores que usan en google y por los cuales llegan a mi blog y al revisar ese detalle, encontré que una de los temas que más buscan es sobre el diagnóstico fisioterapéutico y sobre cómo hacer una evaluación clínica e historia clínica. Así que, tomando en cuenta que, mientras unos ni las usan y otros si y las buscan, pues anexé las que tenía guardad en mi ordenador por alguna razón. Si las juntamos de acuerdo a nuestras necesidades, de seguro saldrá una gran plantilla de evaluación y por ende una gran Historia Clínica.

Clic en la imágenes para ampliar.


Formato Perteneciente a : Fisioterapeuta del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid. edición para la convocatoria 2005. Temario/Volumen 2. 
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Modelo perteneciente a: Centro termoludicocascante.

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Modelo Propuesto por: Juan Antonio González. http://www.madrimasd.org

Hospital de Ficción
C/ºdel Recuerdo,2 – Tel. 91 700 00000000
2890000 Fuentefría – Madrid
HISTORIA DE FISIOTERAPIA
DATOS DEL PACIENTE
(Datos Personales)
DATOS ASISTENCIALES
Problema de salud:
Juicio/s clínico/s:
Motivo/s de derivación:
Anamnesis:
Antecedentes personales:
Enfermedades previas:             Otras enfermedades:
Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervencion:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual:         El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:
El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.
Expectativas del paciente:              Expectativas de la familia o cuidador:
Otros datos de interés: 


Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día: .
El paciente es bebedor habitual:
Durante días/semana.
Realiza ejercicio:
Durante días/semana.


Exploración: 
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias:             Hallazgos relevantes:
Tratamiento farmacológico:
El paciente tiene prescrito para el problema actual          Se automedica con         Otra medicación:         .
Especificaciones sobre la medicación:
Situación Social:
El paciente convive con         .Su situación laboral es       .La ocupación es         .Para acceder a su vivienda habitual dispone de         .Utiliza como ayuda/s técnica/s     .
Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en        ; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en         ; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en         .
Diagnóstico
Diagnóstico principal de Fisioterapia: .
Plan de tratamiento:Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia:

Valoración Muscular. Enciclopedia Médico Quirúrgica.




Clic en la imagen para ampliar


Ahora si quieres una Historia clínica Sistematizada y por computadora, aquí tienes la solución, clic AQUÍ


A medida que vaya encontrado otras, les iré agregando  y si quieres compartir las tuyas también!, bienvenidas serán.



10 comentarios:

  1. Creo, con respecto a este tema, hay que dejar en claro que existen dos tipos de formatos: libres y cerrados. Se entienden los libres como aquellos que indican el aspecto a evaluar y se dejan grandes espacios para desarrollar la reflexión clínica. Por su parte, los formatos cerrados, son aquellos donde se encasillan signos, síntomas y aspecto específicos a evaluar; y simplemente se pueden tildar o elegir, permitiendo cortas observaciones o acotaciones. Estos últimos, según mi criterio pueden recomendarse para centros especializados en donde los pacientes presenten condiciones similares (patologías, grupos etarios y área especificas),y además se requiera un desenvolvimiento más rápido y ágil a la hora de evaluar. Como acotación, algunos profesionales usan formatos tan libres como "una hoja en blanco", y dejan correr sus habilidades evaluativas, a muchos les resulta, todo depende del clínico y su estilo.

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  2. Gracias Fisioespacio, totalmente de acuerdo con tu comentario, cuando se tiene la experiencia hasta una hoja en blanco es ya en si el formato, sin embargo, estas plantillas lo que pretende es un poco ayudar a los estudiantes a organizar la información, por eso en la misma entrada comentaba que las plantillas si se juntaba la información de acuerdo las necesidades de cada quien saldría un excelente plantilla, ya una vez hecho el engrama mental será suficiente una simple hojita en blanco, pues en la variedad está la información, debido a que cada participante es diferente y ninguna evaluación nunca será igual aunque puede que sí parecida en los puntos cardinales de la misma. Gracias por tu aporte y bienvenidos serán. Saludos

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  3. Muchas gracias por la información! Y tomarte la molestia de contribuir a la comunidad de fisioterapia. Me sirvió bastante la información! Saludos

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    1. Hola Anónimo, muchas gracias a ti por tu comentario, me alegra que haya sido de ayuda, esa es la intención, pues el conocimiento que no se comparte: se pierde. Así que bienvenido(a) cada vez que quieras. Saludos

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  4. Me parece muy loable el querer y dar tiempo para compartir información, pues nos enriquece y nos da la oportunidad de mejorar como profesionales.
    Muchas gracias por tu generosidad Mónica.

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    1. Hola María Alejandra, muchas gracias por tus palabras, nunca está demás sentir que el tiempo invertido para compartir información -vale la pena, pues está siendo aprovechado por otras personas con el mismo interés de seguir creciendo profesionalmente; palabras que sirven de fuerza impulsora para seguir manteniendo este pequeño espacio. Saludos y bienvenida.

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  5. Buenas Noches, Fisioestacio millones de gracias por existir de hecho es una gran ayuda y guia, intelectual para muchos, me ayudo mucho el contenido.gracias Aime

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    1. Hola Aime, buen día. Gracias a ti por leerme y tomarte unos minutos para dejar grandes palabras, fuerza impulsora para seguir dedicando tiempo y compartir información, manteniendo actualizado este pequeño espacio. Abrazos y gracias totales a ti.

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  6. hola!! solo pasaba para decirte que me gustaron muchisimo tus hojas de expediente clinico! las usare para hacer un proyecto de investigacion! muchas gracias! me ayudaron muchoooooo! :D

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    1. Hola, un poco tarde pero he leído tu comentario. Me alegra que la información te haya servido. Muchas gracias por leerme y tomarte unos minutos para comentar :-) Saludos.

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