Página dedicada a Fisioterapeutas y Estudiantes del Área.
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sábado, 2 de octubre de 2010

Tratamiento del Dolor Lumbar Crónico desde la Fisioterapia Basada en la Evidencia.


Continuando un poco acerca de la Fisioterapia Basada en Evidencia, mencionada en el mes de Septiembre según la bitácora de este Blog, traigo esta información:

Tradicionalmente la práctica clínica de la Fisioterapia se ha basado en la opinión generada a partir de la experiencia clínica, la investigación básica y en menor medida de la investigación clínica.

Ha sido parte de nuestra “formación” creer que las explicaciones que ofrecía la teoría era tan científicas como la evidencia, refiriéndome a que existía una mayor necesidad de comprender los “mecanismos de acción del tratamiento, que de verificar si el tratamiento funcionaba”. Aclaro que no se puede  negar que el conjunto de la Fisioterapia clínica es efectiva, todos conocemos suficientes casos para no dudarlo, sin embargo, en la actualidad las tendencias  señalan la NECESIDAD de averiguar cuál de todas las intervenciones posibles ante un paciente concreto es la mejor , ya que esto nos conducirá a reducir en parte la incertidumbre con la que se realizan muchas tomas de decisiones y la razón por la que escribo esta nota, en particular sobre la Fisioterapia en la LUMBALGIA, ya que la mayoría me ha hecho llegar su incertidumbre acerca del tema y sabemos que esta condición de salud ocupa la mayor estadística de los “diagnósticos” que nos llegan; así que dentro de lo que conozco, intentaré dar alguna información sobre esto.

 De tal manera que  recalco nuevamente y que queda claro que la práctica basada en pruebas o evidencias no es nueva para los fisioterapeutas, ya que de una forma u otra casi siempre hemos basado las decisiones en los conocimientos disponibles. Sin embargo, lo que hace diferente a la perspectiva de la práctica basada en la evidencia es que considera que la racionalidad o la eficacia biológica no constituye una prueba de su efectividad clínica, volviendo a señalar la NECESIDAD de averiguar cuál de todas las intervenciones posibles ante un paciente concreto es la mejor,  y no en  una mayor necesidad de comprender los “mecanismos de acción del tratamiento, que de verificar si el tratamiento funcionaba

Aclarando un poco entonces, el concepto “Evidence based medicine”, traducido como medicina basada en la evidencia (MBE), ampliando el término de medicina a “atención”, engloba así distintas profesiones o especialidades que intervienen en la prestación de cuidados sanitarios a los pacientes y como en nuestro caso la fisioterapia basada en la evidencia (FBE) es un actual enfoque en la docencia y la práctica asistencial, en la que resalta la importancia del examen de las pruebas o “evidencias” procedentes de la investigación, la interpretación cautelosa de la información clínica derivada de las observaciones no sistemáticas, y donde la comprensión de la fisiopatología de una enfermedad es insuficiente para la práctica clínica de calidad, en otras palabras reconocidas universalmente  “la práctica de la fisioterapia basada en la evidencia debe de estar informada principalmente por la investigación de alta calidad, las preferencias de los pacientes y el conocimiento práctico de los fisioterapeutas”. Esto es debido a que la investigación por si sola, no toma buenas o malas decisiones, sino que lo hacen las personas. Cuando pacientes, profesionales de la salud y políticos toman decisiones, ellos ofrecen a sus decisiones un rango de valores, preferencias, experiencias y conocimiento.

Es importante mantener claro, que la práctica de la Fisioterapia basada en la evidencia no intenta remplazar el rol de la experiencia clínica ni la consideración de las preferencias de los pacientes, lo que trata es que la información de las mejores evidencias disponibles esté presente en la relación fisioterapeuta- participante, ya que Ambas, experiencia y preferencias, son necesarias e incluso pueden prevalecer ante determinadas decisiones y los problemas suceden,  cuando sin conocimiento de la evidencia o también con un conocimiento poco crítico de la misma, se toman decisiones a partir de una experiencia falaz o poco reflexionada. Por tal motivo intentaré aclarar múltiples de sus dudas desde las perspectiva de la FBE con relación a la “LUMBALGIA” (sabemos que no es el mejor diagnóstico) así que le pondremos un apellido para darle mayor especificidad: LUMBALGIA INESPECÍFICA (DLI) y LUMBALGIA CRÓNICA, ENFERMEDAD DISCAL (ED).

A recordar: La lumbalgia se define como el dolor y malestar, localizados entre el margen costal y los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor referido de la pierna. La lumbalgia crónica se define como dolor en esta localización al menos durante 12semanas. Esto significa que tratamos de crónicos los dolores sub-agudos mantenidos por periodos de más de 12 semanas o los recurrentes, donde el episodio actual dure al menos este tiempo. (definición aceptada actualmente dentro de todas las existentes)


Una clasificación simple y práctica que ha ganado la aceptación internacional, a divide la lumbalgia en tres categorías:


• Patología espinal específica (menos del 15% de todos los casos!!!!!!)


• Dolor de la raíz del nervio/dolor radicular


• Dolor de espalda no específico


Los niveles de la evidencia para los tratamientos:


Nivel A (evidencia fuerte): Resultados de una revisión sistemática de alta calidad.


Nivel B (evidencia moderada): Resultados de una revisión sistemática de baja calidad.


Nivel C (evidencia limitada): Un Ensayo Clínico Aleatorio (ac o bc) o resultadoscontradictorios en una revisión sistemática.


Nivel D (ninguna, de menor calidad): Otros estudios de diseño.


ANTENCIÓN: identificar cuándo se habla de recomendación, de nivel de evidencia para diagnósgtico o nivel de evidencia para un tratamiento!!!!!!








 Comenzamos a desglosar un poco la información:

1.- ¿Es el reposo en cama una medida de tratamiento efectiva en el caso de DLI y ED relacionadas con el trabajo?
No es recomendable el reposo en cama en DLI que no genere limitación funcional importante; en caso de presentarse, se debe  procurar que el reposo en cama no se prolongue por más de dos días. Es importante enfatizar que la actividad de la vida diaria según tolerancia es una indicación indispensable para disminuir la intensidad del dolor y promover la más rápida recuperación. Esta recomendación es aplicable a casos de dolor lumbar por ED sin indicaciones quirúrgicas.


Grado de la Recomendación: B
Nivel de evidencia:El reposo en cama tiene efectos negativos en la evolución del dolor lumbar crónico (inespecífico o por ED) puesto que aumenta la intensidad y duración de los síntomas, el ausentismo laboral y disminuye la capacidad funcional. Se constituye en un riesgo para la cronificación del cuadro. Nivel 2+
 El reposo en cama es similar o peor que no aplicar ningún tratamiento. Nivel 2+


2.- ¿Qué beneficios tienen las intervenciones de fisioterapia, la manipulación y
la tracción sobre el DLI y la ED relacionados con el trabajo?
La fisioterapia para el tratamiento de DLI y ED puede brindar alivio y reducir los tiempos de limitación funcional por dolor. El tratamiento puede ser realizado inicialmente por un fisioterapeuta y continuado mediante planes caseros con control por fisioterapeuta o médico.
El programa terapéutico debe insistir en la responsabilidad del paciente en el cuidado de su espalda y prevención de lesiones.
No es recomendable la aplicación de tracción como tratamiento del DLI o la hernia de disco. La manipulación puede ser practicada por un profesional entrenado, puede indicarse para reducción inicial del dolor pero no muestra resultados duraderos.


Grado de la Recomendación: C
 Nivel de evidencia: Las diferentes modalidades de fisioterapia pueden ayudar a acelerar la mejoría del cuadro doloroso lumbar inespecífico. Nivel 4

La evidencia científica que soporta las diferentes modalidades utilizadas en fisioterapia es baja. Nivel 3

Los resultados de los estudios que evalúan los efectos de la manipulación vertebral y la tracción son contradictorios. Nivel 3

 Voy a tratar de dar más información con respecto a lo que en los estudios se discute, para tener idea del por qué de la recomendación y su nivel ( ojo, no lo digo yo, son los estudios basados en evidencia, tan sólo les facilito la información, la organizo y se la doy, para más detalles buscar en las respectivas bases de datos sobre el tema)


Existen variados tratamientos usualmente aplicados por fisioterapeutas, que incluyen calor, frío, masaje, diatermia y ultrasonido. A pesar de que se proponen fuertemente como parte integral del tratamiento, el fundamento científico de cada una es conjetural y principalmente basado en experiencias particulares.

En la fase aguda del dolor no se indican programas de ejercicio, puesto que pueden incrementar el dolor. Una vez los síntomas disminuyen a un nivel tolerable, los programas de ejercicio muestran efectividad moderada. Los ejercicios isométricos muestran la mejor efectividad. Posteriormente se introducen programas de fortalecimiento en flexión (contraindicados en cuadros con compromiso radicular o ED) o en extensión. Otras acciones se dirigen a lograr balance mecánico, flexibilidad, resistencia y recuperación del control propioceptivo y cinestésico de la postura y movimiento.

El manejo con manipulación física resulta controversial. Las técnicas de manipulación son muy variadas y van desde rotaciones gruesas fuertes hasta movilizaciones suaves de poca amplitud. Dada la variedad de técnicas y escuelas y la naturaleza benigna del dolor lumbar, es difícil establecer su efectividad. Sin embargo, de acuerdo a alguna evidencia y la experiencia clínica se pueden plantear las siguientes situaciones según los estudios:

• En el dolor lumbar agudo una o dos manipulaciones son efectivas en la reducción de la severidad y mejoran ligeramente la funcionalidad.

• La efectividad de la manipulación parece limitarse a la primera o segunda semana, con poco beneficio ulterior.

• La realización de manipulaciones de forma repetida o prolongada no demuestra mayor efectividad, no corrige condiciones de dolor lumbar crónico ni previene recurrencias.

• Los mecanismos mediante los cuales la manipulación causa sus efectos son desconocidos. Se proponen muchas teorías entre las cuales la más frecuente aunque menos plausible es que realinea la columna vertebral o reubica tejidos desplazados.

La frecuencia de efectos secundarios de la manipulación es desconocida y van desde molestias locales hasta compromiso vertebro-basilar, ED y síndrome de cola de caballo.

La manipulación ha demostrado no ser más efectiva que cualquier otro tratamiento habitual de atención primaria en el DLI. Adicionalmente los estudios realizados para comprobar el beneficio de este tipo de tratamiento presentan errores metodológicos importantes que impiden tomarlos como fundamento sólido para recomendar estas técnicas.

De acuerdo con la evidencia clínica, la tracción también está contraindicada en pacientes con ED que presente compromiso radicular o de nervio periférico puesto que aumenta la posibilidad de lesión de la estructura.

Clave: La manipulación y la práctica médica general tienen eficacia similar Nivel 1

 pero ambas juntas son superior a sólo la práctica médica general Nivel 2.

 La manipulación es superior a la manipulación fingida para mejorar el dolor y la función a corto plazo Nivel 3.

 La manipulación espinal no es más eficaz, que la fisioterapia junto con el ejercicio, ni que las escuelas de espalda Nivel 2.



AGENTES FÍSICOS:


C.Interferencial. Hay evidencia limitada que la terapia interferential y la combinación de la tracción lumbar motorizada más el masaje es igualmente eficaz en el tratamiento de la lumbalgia crónica. Nivel C


TENS: no es más eficaz que la tracción axial vertebral, acupuntura, o electro-acupuntura en el tratamiento de la lumbalgia crónica. Nivel B

 Dolor concomitante de origen miofascial: se recomienda el uso del TENS para dolores crónicos de origen miofascial. RECOMENDACIÓN: A Nivel: 1 GOLD STANDART


LASER: Hay evidencia limitada del conflicto de la eficacia de la terapia del láser para la lumbalgia crónica con respecto a la mejora del dolor. Nivel C

 ULTRASONIDO: En un ensayo clasificado de BC, el ultrasonido continuo frente a placebo, se presentan mejoras significativas en la movilidad pero no en la capacidad funcional en lumbalgias crónicas. Hay evidencia controvertida que el ultrasonido terapéutico no es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia crónica, es decir, que a la inversa hay contradicciones y el Us si es efectivo.  Nivel C.


.- La eficacia de la terapia con láser y la terapia con ultrasonidos presenta pruebas contradictorias (nivel 3, Recomendación C), unos estudios mencionan su efectividad, otros lo ponen en duda, el problema es la metodología de las investihaciones hechas ya que son muy heterogéneas y es dificil hacer un meta-análisis


ESCUELA DE ESPALDA:


No existen diferencias entre la escuela de espalda y otros tratamientos (consejo, ejercicios solamente, manipulación simple), con respecto a sus efectos a corto y a largo plazo sobre el dolor y el GIF . Nivel B


_ Las breves intervenciones por un fisioterapeuta, son tan eficaces como la fisioterapia general o el ejercicio aeróbico Nivel A

_ Las intervenciones breves son mejores que la práctica médica general en el retorno al trabajo. Nivel B.


El paciente con DLI o ED pueden beneficiarse del manejo multidisciplinario en escuelas de espalda que se centren en el fomento del manejo activo (promoción de la actividad física, el mantenimiento o reinicio temprana de la actividad en caso de dolor, etc.)

 No se recomienda el manejo centrado exclusiva o esencialmente en conceptos de higiene postural. RECOMENDACIÓN B (trabajo multidisciplinario) C (escuela)

.-El trabajo multidisciplinario de rehabilitación puede generar resultados más alentadores que utilizar una única modalidad Nivel 2+
.-No existe evidencia científica sobre los beneficios de la escuela de espalda sobre otras modalidades de tratamiento para el DLI Nivel 3 



MASAJES:

El masaje es más eficaz para el grado de incapacidad física y el dolor que los procedimientos fingidos, la terapia de relajación (para el dolor), acupuntura y la educación del auto-cuidado Nivel C.

El masaje y la manipulación espinal son igualmente eficaces para la mejora del dolor, pero el masaje da lugar a menor mejora funcional que la manipulación espinal Nivel C


EJERCICIOS:


El ejercicio físico es más eficaz que la práctica médica general para la reducción del dolor, la incapacidad física, y la vuelta al trabajo a medio plazo (3-6 meses) (nivel A).

- El ejercicio físico solamente no es más eficaz, que los métodos convencionales de fisioterapia (Nivel A).

- El ejercicio físico, es más eficaz en la reducción del dolor y/o en la discapacidad que las intervenciones pasivas. (nivel B).

-  El ejercicio frente a los programas multidisciplinarios intensivos presenta pruebas contradictorias en eficacia (nivel C).

-  Hay evidencia limitada en (nivel C) :

  -No hay diferencias entre los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, en lo referente a dolor y el grado de incapacidad física a largo plazo.

  - No hay diferencias entre los efectos sobre la reducción del dolor, al realizar el ejercicio en sólo 4 sesiones, frente a 8 sesiones.

 -  Los ejercicios aeróbicos son superiores a la flexión lumbar, en términos de dolor, inmediatamente después del programa.

-El programa para casa de ejercicios individualizados es más eficaz que ejercicios generales.

A la luz de los estudios anteriores, un diseño de intervención fisioterapeutica basada en las evidencias de mayor solidez, debe de contar con el conocimiento mínimo de lo anterior y buscar los elementos más importantes según el objetivo,`por lo tanto es escencial saber interpretar bien cada uno de estos datos, ya que la FBE aún está iniciándose y por lo tanto en cambio permanente hasta que las investigaciones mejoren en calidad, haya mayor cantidad y se llegue a un concenso con mayores datos y mayores evidencias...cosa que sólo sucederá cuando nos aboquemos a investigar más en el área!!! y dejar de depender de las investigaciones de otras ramas científicas médico-asistenciales, pero por ahora, esto es lo que hay.


Bien, es lo que más que pude hacer, hasta ahora, es mucha la información así que resumí la mayoría de las dudas en lo manifiesto en la nota,aunque por supuesto hay mucho aún por mencionar, leer, interpretar y hacer una metacongnición... espero les sirva, pues si no confiamos en lo que hacemos, no podremos darle la mejor atención a los participantes de nuestros tratamientos, ya tienen por donde empezar a buscar sus estrategias y tomar decisiones con mayor confianza y seguridad (espero).












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