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domingo, 11 de marzo de 2012

Cosas de la Osteopatía




Tomo prestada una frase del colega Rubén Tovar: "Definitivamente hablar de osteopatía no está exenta nunca de polémicas, es como si se hablase de política". En una entrada anterior hice mención al revuelo que se estaba formando debido a la caída del modelo Biomecánico-Esctrucutral (una de las principales bases teóricas de la Terapia Manual, leer aquí). Considerando lo anterior y como dije en la entrada citada, no es mi área, así que busqué información para poder darle respuesta a muchas interrogantes que me han hecho llegar, de manera tal que lo expuesto aquí es parte, algo así como un collage de conocimientos expresados por fisioterapeutas con estudios en osteopatía, que en su momento dieron respuesta a través de sus medios partiendo de la entrada realizada en "la ciencia y sus demonios" ( blog que se caracteriza en poner los puntos sobre las "ies" través de sus críticas escépticas y revisiones científicas, denunciando muchas veces las cosas absurdas de lo que muchos quieren llamar ciencia) "demostrando una envidiable capacidad de respuesta, una buena salud mental, capacidad crítica y argumentación científica" (Samuel Franco Domínguez).

Aclaro que no se trata pues, de despreciar la osteopatía, sino de manifestar la necesidad de que se adecue a un marco teórico actual, con base al cuál actuar con mayor seguridad. 


 Tomado de la ciencia y sus demonios.com

Una vez leído lo anterior, a continuación presento algunos extractos que surgieron como respuesta y que están basados en CIENCIA y en la INVESTIGACIÓN:
"Suena genial, y si tienes 22 años y poca experiencia en esto de la evidencia científica, te lo tragas todo como un pollito. Y recomiendas los tratamientos a tus pacientes. Y a tu madre. Y pasan los años y dices ¡Que demonios, voy a matricularme! Pero ahora tienes 27, y al leerte los temarios encuentras que muy pocos se basan en criterios de evidencia o investigación. Así que eliges uno de los que si. Y ahí empieza el desastre. 
Escuchas: De esto no hay evidenciaO esta técnica ha mostrado eficacia en la clínica, pero las revisiones dicen que no es significativa. La manipulación con técnicas de alta velocidad y baja amplitud es útil en ciertas patologías de la columna, pero los ensayos clínicos aleatorizados dicen que su eficacia no es superior a la movilización de tipo Maitland o McKenzie. Un momento. Para el carro ¿Me quieres decir que con los años y la pasta que me ha costado aprender a crujir cuellos, ahora resulta que es igual de bueno, o de malo, que lo que hacía antes? ¿Y encima tiene más riesgos? 
Y eso con la osteopatía estructural, que tiene bastantes usos muy útiles cuando te ganas la vida moviendo las articulaciones del personal. Pero no hablemos de la craneal. O lavisceral. Porque ahí es donde empieza la magia. Es muy complicado explicar como hay gente que, con unos conocimientos absolutamente abrumadores sobre anatomía y embriología, llegan a creer a pies juntillas ciertas cosas. Os dejo un ejemplo de un manual de referencia, de alguien muy conocido en el ámbito docente de la Osteopatía, François Ricard. Ni siquiera soy capaz de explicar el esfuerzo que supone dominar la anatomía del cráneo humano con el nivel de detalle que destilan algunos. 
Pero me he vuelto a desviar. Resulta que lo primero que te enseña un señor francés muy sabio y muy viejo es a "sentir" una cosa llamada ritmo respiratorio primario, descrito porUpledger y Vreedevogd, "una respiración interna y profunda, que entra en acción antes de la respiración pulmonar y es fundamental para el conjunto del organismo (se puede palpar hasta 15 min. post mortem). Se expresa con diferentes niveles de percepción: el ritmo cráneo- sacral (o impuso rítmico craneal), el ritmo medio y la marea larga (long tide)". Muchos habréis reconocido el típico aroma magufo en cada una de las frases, pero no hace falta que os esforcéis mucho: ese ritmo no existe y no es más que una percepción del examinador, como demuestran estos estudios:

 Clic en la imagen para ampliar
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Por resumir, diremos que cuando te enseñan a "sentir" ese ritmo (que es en lo que se va a basar más tarde el tratamiento), y ves que tú o tus compañeros no notáis lo mismo que el profesor, es, simplemente, porque cada uno estáis valorando una cosa diferente, influída por vuestra frecuencia respiratoria y cardíaca, y la del paciente examinado. No es una cuestión de entrenamiento, es que no existe. Como los unicornios y las hadas. Y a poquito que busques, empiezas a encontrar perlas como esta.

Y cito a Steve Hartman y James Norton en la revista de la APTA:

Phys Ther. 2002 Nov;82(11):1146-7.

Craniosacral therapy is not medicine. 



We believe that Sutherland's Primary Respiratory Mechanism is invalid. “Cranial” rhythms cannot be generated through organic motility of brains because neurons and glial cells lack the dense arrays of actin and myosin filaments required to produce such movement. Other hypotheses regarding genesis of this rhythm (eg, Upledger's “pressurestat” model 2) remain purely speculative. Movement between the sphenoid and occipital bones at their bases is impossible past late adolescence because, by then, they have become one very robust bone.36 Movement among components of the cranial vault also is impossible in most adultsbecause coronal and sagittal sutures usually have begun to ossify by age 25 to 30 years and the lambdoidal suture only slightly later. 79 Interexaminer reliability is approximately zero, many published coefficients have been negative, and the most parsimonious explanation for data collected thus far is that practitioners are imagining the cranial rhythm1 Finally, even if purported cranial and intracranial movements are real, are being propagated to the scalp, and are being assessed accurately by practitioners, there is no reason to believe that parameters of such movements should be related to health and no scientific evidence that they can be manipulated to a patient's health advantage.

Y traduzco (pido perdón por los posibles errores):

Creemos que el mecanismo del Movimiento Respiratorio Primario de Sutherland no es válido. Los ritmos craneales no pueden ser generados por la movilidad orgánica del cerebro, porque las neuronas y células gliales carecen de la densa formación de filamentos de actina ymiosina necesarios para producir semejante movimiento [...]. El movimiento entre los huesos esfenoides y occipital en sus bases es imposible pasada la adolescencia tardía [...]. El movimiento entre los componentes de la bóveda craneal tampoco son posibles en la mayoría de los adultos [...]. La fiabilidad interexaminador es aproximadamente cero, y se han publicado coeficientes negativos; la explicación más sencilla de los datos publicados es que los profesionales están imaginando el ritmo craneal. Finalmente, incluso aunque los pretendidos movimientos craneales e intracraneales fueran reales,  se transmitan a través del cuero cabelludo, y sean percibidos con precisión por los profesionales, no hay razón para creer que parámetros de esos movimientos deban tener relación con la salud, ni evidencia científica de que puedan ser manipulados para el beneficio de la salud del paciente.

Luego viene el tratamiento de la sinusitis o la cefalea con la "movilización de los huesos del cráneo", unidos por suturas (hace falta una sierra para separarlas si eres neurocirujano). Los osteópatas craneo-sacros afirman poder modificar la movilidad y la relación de presiones entre estos huesos usando las manos (algunos afirman que con una presión inferior a la de una moneda de cinco centavos), algo sobrenatural si tenemos en cuenta que hay estudios que han demostrado que esa presión ni siquiera sirve para alterar la presión intracraneal ni provocar cambios significativos en las suturas craneales de conejos blancos de Nueva Zelanda:

 La ciencia aun está debatiendo si cosas como mover un hombro de una determinada manera hace que te recuperes antes, de modo que me parece muy aventurado, por decir algo, que nos podamos atrever con ciertas técnicas empíricas que abogan por presionar los globos oculares, o manipular el interior de la vagina para tratar una endometriosis. Aun así, me alegro de que haya un movimiento dentro de la osteopatía para adecuar sus prácticas al marco científico actual: Scientific European Osteopath Association (que hace pensar en que el resto de osteópatas no son científicos)." 
C. Castaño.
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"Estudié fisioterapia hace unos quince años, y pronto fui decantándome hacia la especialización (que no especialidad, de momento) en el tratamiento de los desórdenes músculo-esqueléticos y del movimiento.

Me formé en osteopatía poco después, ya que por entonces no había mucha más opción de formación complementaria a la fisioterapia, sobre todo para aquellos que nos interesaba mejorar nuestras aptitudes en el campo de la Terapia Manual.

(...)Pasaron los años y, una vez agotado el tema estructural, el afán holístico de la osteopatía nos presentó la osteopatía craneal y visceral; no tuve estómago para seguir, porque aquello no había por donde cogerlo. Demasiado conformista había que ser para permanecer impasible, y decidí dejarlo estar.
La Medicina Basada en Evidencia fue calando en nuestra profesión, algo que conseguí advertir en Londres, donde empecé a formarme con el NOI Group en neurodinámica y dolor. Gente como Butler, Moseley, Luomajoky, Beames, entre otros, nos miraban con cara extraña a los que comentábamos esto de la osteopatía como evolución de la fisioterapia en España. Gente que no había abandonado su rol ni su atribución de fisioterapeutas, que basaba en la ciencia su trabajo clínico y docente, me obligó a cambiar radicalmente el chip, a ser mucho más crítico, y a revisar el camino hasta entonces andado.
Cuando mis compañeros y alumnos me piden una opinión acerca de la utilidad de animarse a estudiar osteopatía, lo primero que les digo es que piensen bien hacia donde quieren dirigir su formación, y que se informen de lo que la osteopatía puede ofrecerles.

Si el fisioterapeuta es consciente de las limitaciones conceptuales de la osteopatía, pero permanece atento a todo lo bueno que pueda aprender, siempre sin olvidar su identidad de fisioterapeuta, y manteniendo una capacidad de razonamiento clínico abierto, sin procederes injustificadamente prefabricados, los aportes de la osteopatía pueden ser óptimos.

Si el alumno simplemente pretende seguir la corriente de la moda, sin pararse a valorar las implicaciones de lo que le enseñan, puede que acabe gastando tiempo y dinero para acabar haciendo crujir articulaciones "porque sí" y, lo que es aún más lamentable, creyendo que con ello está por encima de otros profesionales con menos espectáculo en su praxis."
                           C. Cubas. Miembro Fundador de La Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor.
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"Si pretendemos averiguar qué esconde la osteopatía y en qué se diferencia de la fisioterapia debemos basarnos en los fundamentos de las mismas y no tanto en las técnicas. Lo que define a la osteopatía no son las técnicas que realizan. Estas además constituyen un enfrentamiento entre disciplinas como sucede con las técnicas de manipulación, que aun hoy, se disputan la exclusiva fisioterapeutas, osteópatas y quiroprácticos.

Los fundamentos de la osteopatía son los principios osteopáticos. Las técnicas pueden ser útiles siguiendo un razonamiento clínico adecuado, lo que debe someterse a estudio son los principios de la osteopatía sobre los que se basa su toma de decisiones en la clínica. Sobre ellos quiero hablar hoy. Los principios osteopáticos constituyen el gran error dogmático de la osteopatía:

1º principio: la estructura gobierna la función.
“Allí donde la estructura es normal y armoniosa, la enfermedad no puede desarrollarse, y si, por azar, ella llega a forzar la barrera y la defensa orgánica, será rápidamente cercenada”.

Still consideraba el cuerpo humano simplemente bajo su aspecto biomecánico, como una máquina. Modelo estructuralista donde los haya, la osteopatía sugiere que el movimiento se sucede porque la estructura está preservada. A día de hoy, sabemos que no existe una correlación clínico-radiológica fiable, que el dolor puede darse sin daño estrutural y por tanto puede alterarse la función sin existir una alteración de la estructura y existir una alteración estructural con la función preservada. Por tanto, esa afirmación que puede darse en un momento dado, tomado como algo absoluto que siempre se sudece resulta del todo equivocada y obsoleta.

2º principio: la unidad del cuerpo.

“El hombre es en su totalidad un solo ser integrado por tres personas: cuerpo, movimiento, espíritu. Para obtener buenos resultados, debemos adecuarnos a las verdades de la naturaleza y viajar en armonía con ellas”.

Todas las disciplinas sanitarias oficiales aceptan que existe relación entre distintas áreas del cuerpo y que una articulación pueda afectar a otra adyacente. También hay descritos mapas de dolor proyectado o referido, del mismo modo que hay descritos patrones de dolor para patología visceral. En ese sentido, relacionar afectación del hígado o de la vesícula biliar con dolor en la parte posterior del hombro o región escapular no es descabellado. Ya a principios de siglo Charcot describió el brazo doloroso hepático. Hansen y Von Staa (1938) en los trabajos de Head y Mckenzie, demostraron la correspondencia entre síntomas reflejos y trastornos de los órganos internos, siguiendo una distribución metamérica y homolateral.
La medicina, hoy por hoy, acepta que una afectación de un órgano o víscera pueda proyectar un dolor referido. De esta forma el dolor referido del hígado y la vesícula biliar se describe en el cuadrante superior derecho y se ha constatado que pacientes con afectación de la vesícula refieren dolor en esa zona, de lo que no hay evidencia ninguna es de la eficacia y validez de las técnicas de la osteopatía visceral.

Las partes del cuerpo están relacionadas, pero la osteopatía va un poco más allá y sobredimensiona ese concepto. Utilizando de manera socorrida el término holístico, la osteopatía establece una relación de todo con todo, donde el cuerpo es una unidad y basándose en teorías anatómico-fisiológicas enrevesadas consigue conectarlo todo.

Este, quizás sea el lastre que más arrastra la fisioterapia en España por su vínculo tácito con la osteopatía: lo holístico.

Porque ya no es que relacione estructuras alejadas en el organismo estableciendo unas cadenas lesionales hipotéticas, es que cómo todo influye, debemos conocer a fondo todos los aspectos que rodean al ser humano: la alimentación, traumas de la infancia (el parto, el primer trauma, claro), las energías (rollos orientales), las fascias que lo envuelven todo...

3º principio: la autocuración

“El microbio no es nada, el terreno lo es todo”.

De esta guisa, Still se afrentaba con los médicos de su época, para establecer el principio de defensa o de inmunidad natural donde proyectaba claramente su visión ultramecanicista y “naturalista” (en su versión mal entendida) dode la salud era interpretada como el mantenimiento de la homeostasis (capacidad del organismo para mantener la estabilidad de sus constantes fisiológicas).

4º principio: la regla de la arteria es absoluta.

“Si la circulación sanguínea se efectúa normalmente, la enfermedad no puede desarrollarse porque nuestra sangre lleva y transporta todos los elementos necesarios para asegurar la inmunidad natural y luchar contra las enfermedades”.

La ley de la arteria, viene a decir que cuando hay una perdida de movilidad diminuye la circulación sanguínea del tejido afectado, que puede llegar incluso a una isquemia, dando lugar a irritaciones, inflamaciones e infecciones producidas por estos problemas de irrigación. Esto en verdad no es decir gran cosa, por lo menos no como para tomarlo como un principio. La regla de la arteria es absoluta-mente falsa si tomamos de forma literal que si no hay un problema circulatorio no hay enfermedad, pero bueno, si a donde quería ir a parar el bueno de Still, era a aquella otra frase de “El movimiento es la vida”, está bien, aceptamos pulpo.

No es que no sea cierto que la estructura no influya en la función, ni que las partes del cuerpo no estén relacionadas entre sí, ni que no tengamos un sistema inmune o endocrino, ni que la circulación no influya en el trofismo del tejido, es simplemente que no son fenómenos tan relevantes ni se dan en términos tan absolutos como para alzarlos a principios y predicar un fanatismo biomecánico.

También es cierto que hay que entender a este hombre en su tiempo, en el contexto de su época, estamos hablando de hace más de 100 años, por aquel entonces no existía la MBE. La osteopatía si no quiere desaparecer, debe adaptarse al siglo XXI, debe abandonar el halo pseudo mágico naturalista antimedicina y magufo y abrazar la ciencia. Debe deshacerse del sentimiento de traición contra su creador y entender que el conocimiento conduce el camino y no es el camino el que conduce el conocimiento.
Algunos capítulos de la historia de la medicina o de la fisioterapia, también son para llevarse las manos a la cabeza, pero no es más que eso, historia, porque los conceptos van evolucionando. La osteopatía debería hacer lo mismo. No todo es desechable, los osteópatas también son grandes conocedores de la anatomía, “Anatomía, anatomia y anatomía”, que decía Still, pero deberían reciclar algunas de sus actuaciones y desechar las que abrazan el oscurantismo, como la terapia craneo-sacra.:
Los estudios sobre el ritmo craneosacro concluyen que no hay fiabilidad interevaluador. Cada uno siente un ritmo y cadencia distinta.

Hay poca investigación y la poca que hay viene a decir que no es recomendable ni fiable el uso de la terapia craneosacral:
                                                                                                                Rubén Tovar.

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"En algunos países se hace una osteopatía más convergente con la medicina y sus siempre cambiantes y en evolución principios y bases. Todo lo que se demuestre y compruebe puede pasar a formar parte de la medicina y los conocimientos de todas las ciencias de la salud. Las teorías falsas deben ser abandonadas tal y como lo han sido muchas teorías de la medicina. Las terapias que se compruebe que son ineficaces deben ser abandonadas.

La osteopatía craneal carece de bases científicas y debería dejar de practicarse y enseñarse, excepto como historia. Se podrían salvar conocimientos sobre la anatomía craneal sin aplicación terapéutica, pero no el principio básico de la respiración primaria. No existe. 

 Las bases de la osteopatía visceral aceptadas como verdades por muchos osteópatas, carecen de pruebas. Las terapias de osteopatía visceral no han mostrado funcionar para las patologías que pretenden tratar. Deberían dejar de practicarse y limarse para dejar solo lo poco que se pueda salvar.

Las bases de la osteopatía estructural y los principios más básicos de Still son falsos. No pueden tomarse como principios absolutos. Son dogma, no ciencia. Deberían dejar de enseñarse excepto como historia. Algunas técnicas de osteopatía estructural han mostrado que sí son válidas, pero deben ser comparadas con otras técnicas de terapias manuales que en muchas ocasiones superan su efectividad.

Hoy día los osteópatas norteamericanos son equivalentes a médicos. Sin embargo han abandonado muchas de las antiguas teorías que aquí se siguen enseñando."
                                                                                                    Samuel Franco Domínguez
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" (...) Ahora un poco más en serio, no creo que la “osteopatía” y pongo el entrecomillado para resaltar que hablo de la osteopatía desde un marco conceptual puramente teórico, sea algo del pasado, pero sí creo que sus principios teóricos, su base de sustentación tiene poca cabida en el ámbito científico sanitario actual. 
Las técnicas son técnicas. La terapia manual es terapia manual y la osteopatía es osteopatía. Confundirlos es algo que se facilita desde las escuelas de osteopatía. Nadie tiene que renunciar a su praxis. Lo que se aconseja es que se sea coherente con la misma, en este caso, desde una carrera de ciencias sanitarias, debe exigirse que sea coherente con la ciencia. ¿Osteopatía basada en la ciencia?"
                                                                                                                                             Villovi

Ya para culminar, aquellos que estén interesados en leer más sobre lo que se ha venido tocando en esta entrada y ya desde el punto de vista de lo que es CIENCIA y PSEUDOCIENCIA especialmente relacionado con la terapia craneosacral, los invito a leer http://desdeoceanomar.wordpress.com/2011/12/01/criterio-de-demarcacion-cientifica-a-proposito-de-la-osteopatia-craneal/


Si has llegado hasta aquí: FELICIDADES...Terminada la entrada me anoto a la aclaratoria de algunos blogueros colegas, citados anteriormente: Me gustaría dejar claro nuevamente que todo lo dicho aquí no hace que deje de tener respeto y admiración profesional a algunas personas con formación en osteopatía (autocríticas), algunos de los cuales son mis amigos(as) y colegas, pero no por ello tenemos que pensar de la misma forma. Así que espero que nadie se haya sentido ofendido por lo aquí expuesto y me uno a la invitación que estos colegas han hecho en su momento, así que invito a los lectores a aportar datos y bibliografía que confirmen o desmientan lo que aquí logré recopilar de algunos expertos en el área, pero eso sí: con respeto, la idea es informar y compartir CON BASE. 

Cabe destacar que hay mucho más por la red, pero yo tomé aquella información basada en la CIENCIA y no en LA EXPERIENCIA, repito nuevamente, si existe algún estudio que replique lo compartido aquí con gusto lo publico, la idea es hacer de nuestra profesión una CIENCIA, y que el ser osteopata o no, no le quita ni le da a la Fisioterapia ( de esto hay un montón de comentarios, pero la verdad preferí no entrar en más "rollos" pues la idea no es atacarse unos a otros, así que preferí no comentar acerca de ellos, considerando que al menos en nuestro país todos tenemos como base LA FISIOTERAPIA, cosa que nos ayuda un poco con relación a otros países de Europa donde cualquiera puede acceder a estudios de Osteopatía y que lamentablemente muchos "ostéopatas olvidan " no importa a donde vayas sino de donde vienes")

Juan Di Leo: "conocer la ciencia para aplicar el arte"

5 comentarios:

  1. Saludos Mónica, a pesar de ser la entrada más larga que has escrito, no me ha parecido la más difícil de leer -pero quién sabe si es una de las más difíciles de “digerir”-. De cualquier manera consideró que tu recopilación es muy valiosa para cualquier fisioterapeuta, este metido de lleno en el mundo de la OSTEOPATÍA o no, y dejo claro que tampoco es mi área. Aquí la cuestión está en un punto que tu bien comentas: “no perder la identidad”. Con mucha preocupación veo como aquellos colegas en el área cardiorespiratoria terminan olvidando ciertas competencias propias de nuestra profesión; (ejemplo claro son fisioterapeutas respiratorios que parecen más bien terapeutas respiratorios o enfermeros). Entonces aquí simplemente se trata de recibir la información -abiertamente-, reflexionar y tomar la decisión acerca de si esto repercute sobre nuestra intervención como FISIOTERAPEUTAS (allá aquellos que se crean más osteópatas que fisioterapeutas), y ¡eureka! Ocurre el cambio de paradigma. Por mi parte considero a la práctica basada en evidencia (PBE) como una gran arma para los fisioterapeutas, hay que empezar a usarla (conociendo sus limitaciones específicas en fisioterapia) y desarrollarla (porque no puede ser que nos quedemos esperando a que en otra parte del mundo se encarguen de su desarrollo). Entonces ¿Qué esperamos?

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  2. Hola Fisioespacio, la verdad has hecho que me llegara el alma al cuerpo otra vez, porque como muy bien dices: no es la más difícil de leer a pesar de lo larga pero quizás si una de las más difíciles de "digerir", así que no sabía cómo le llegaría a los lectores, pero de verdad al leerte creo que se cumplió con el objetivo que no es más que la de informar la situación actual al respecto y que definitivamente NO DEBEMOS DE PERDER LA IDENTIDAD, me suscribo totalmente a tus palabras, y retomo de ellas algo importante: se trata de recibir la información-abiertamente-reflexionar y tomar decisiones.
    Nuevamente agradezco tu comentario, en un tema tan álgido como éste y ciertamente recalcar la importancia de la PBE que nos da el soporte como CIENCIA. Muchos saludos y siempre agradecida.

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  3. Buenas tardes a todos. Soy fisioterapeuta y osteópata y me gustaría aclarar algunas cosas. Es cierto que en algunas escuelas de este país puede entrar cualquiera a estudiar "osteopatía", pero esta es digamos una "pseudoosteopatía", como una osteopatía más naturópata. Sin embargo, la que se estudia en las escuelas del Sr. Ricard es osteopatía pura y dura, que es la que yo practico. Esta es la que realmente es efectiva y hay que ser fisioterapeuta titulado para acceder. Por otro lado, reconozco que el Sr. Ricard en sus manuscritos no explica claramente lo del ritmo craneosacro, y entiendo que pueda llevar a confusión a gente que no está metida en el mundillo de la osteopatía. Los osteópatas tenemos claro que a partir de la osificación en la pubertad, el cráneo NO se mueve. Realmente con lo que trabajamos es con la tensión membranosa. Por ejemplo, en una plagiocefalia o en una escoliosis craneal, comprenderán que hay mucha tensión en la duramadre craneal. Pues con estas técnicas intentamos ayudar a eliminar esa tensión dural para el tratamiento de cefaleas/migrañas o neuralgias de los nervios craneales.
    Para terminar, se suele decir que los osteópatas prácticamente lo único que hacemos es manipulaciones. No se como será en las escuelas de "pseudoosteopatía", pero en la que yo estudié intentan inculcarnos principalmente diagnóstico osteopático y la visión del paciente como una globalidad para encontrar y tratar el origen de su problema y no quedarnos en tratar solo los síntomas. Las manipulaciones son simplemente una técnica más.
    Enhorabuena por el blog. Acabo de encontrarlo y la verdad es que está muy bien.
    Saludos a todos desde Tenerife :-)

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  4. Hola Miriam, recibe un caluroso saludo desde Venezuela. Muy agradecida por tu comentario y aclaratoria sobre el tema; como siempre digo, no es mi área de formación así que siempre me alegra leer las dos caras de la moneda por decirlo así, creo que el debate respetuoso y la experiencia de cada quien aporta mucho a los lectores y en mi caso particular, pues no estoy formada "formalmente" por mucho que lea al respecto, así que muy agradecida por tu valioso aporte, y bienvenida a este pequeño espacio cada vez que quieres. Saludos! :-)

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  5. En el mensaje anterior quise decir "quieras" :-)

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