Entrenamiento en Circuito para personas con Enfermedad CerebroVascular.

Un poco siguiendo con la importancia de una Medicina llamada Ejercicio Físico, hoy escribiré su importancia y actual manejo en personas que han sufrido de un evento cerebrovascular.

Se estima que un 25-74% de los 50 millones de sobrevivientes a una enfermedad cerebrovascular en todo el mundo requieren algún tipo de asistencia o son totalmente dependientes de los cuidadores de las actividades de la vida diaria después de un accidente cerebrovascular (1).La actividad con mayor impacto en la independencia de las actividades de la vida diaria, es caminar, una habilidad que inicialmente la pierde hasta el 80% de los pacientes. Tras el accidente cerebrovascular agudo, junto al tratamiento médico para evitar un mayor daño cerebral, se utiliza la rehabilitación del ictus con el fin de conseguir una mejor recuperación en los primeros meses después del accidente y reducir la discapacidad durante los años siguientes. 

Actualmente se sabe que los ejercicios centrados en el control del equilibrio, las transferencias, la marcha , y las actividades relacionadas con la marcha, tales como subir escaleras son eficaces, particularmente cuando se aplica dentro de los primeros seis meses después del evento cerebrovascular, como lo demuestran varios meta-análisis.

Considerando lo anterior, hoy en día se están planteando los efectos de un entrenamiento en circuito como alternativa a la fisioterapia habitual después de un evento cerebrovascular:

Recientemente, dos meta-análisis independientes han demostrado que el entrenamiento en grupo con una serie de estaciones de trabajo, conocido como entrenamiento de circuito ofrece beneficios para la velocidad de la marcha, la amplitud de los pasos, subir escaleras, y los traslados, en comparación con otras formas de uso general de la fisioterapia. Con este tipo de entrenamiento no se han observado la existencia de caídas u otras complicaciones relacionadas con el esfuerzo, al compararle con la fisioterapia;  ejercicio en circuito, es seguro y eficaz en la mejora de la movilidad de las personas después del accidente cerebrovascular moderado y puede reducir la duración de la estancia hospitalaria... (2)(3)

Con respecto a lo anterior, es importante mencionar  que se necesita más investigación para establecer su eficacia para los pacientes en cualquier estadio o severidad después del daño cerebrovascular e identificar si es más eficaz realizar determinadas tareas en unos que otros, sin embargo, lo que si está claro es que todas las pruebas indican que el entrenamiento en circuito en grupo fue eficaz para mejorar la movilidad de los pacientes. Más específicamente, los resultados de los estudio se combinaron y se demostró que el grupo de entrenamiento fue más eficaz que otros tipos de ejercicios para mejorar la capacidad del paciente para caminar más lejos, más largo o más rápido y equilibrar con mayor facilidad y confianza. Los pacientes en el grupo de entrenamiento también regresaron a su casa más rápidamente que los controles.

Avanzando sobre lo anterior, Van de Port y colaboradores (4), realizaron un estudio controlado en pacientes que sufrieron un evento cerebrovascular con la condicionante de ingresar lo antes posible luego del alta médica, es decir, lo "más agudo posible" y así estar en esa ventana de los 6 meses y aprovechar la eficacia de los ejercicios que es mayor en esta línea temporal como ya se mencionó antes. En resumen tenemos lo siguiente, considerando PICO para su mejor seguimiento:

Diseño: Estudio clínico controlado aleatorizado con seguimiento de 24 semanas.

Pacientes o Problema de Interés:

Analizar el efecto del entrenamiento en circuito orientado a las tareas en comparación con la fisioterapia habitual en pacientes con ictus capaces de iniciar fisioterapia ambulatoria luego del alta hospitalaria y capaces de caminar un mínimo de 10 metros sin ayuda física

Intervención:

Los pacientes del grupo de intervención recibieron entrenamiento en circuito en sesiones de 90 minutos dos veces a la semana durante 12 semanas.La capacitación incluyó ocho diferentes estaciones de trabajo en un gimnasio y tenía la intención de mejorar el rendimiento en tareas relacionadas con la marcha. 

El grupo control recibió fisioterapia ambulatoria habitual.

Comparación:

Entrenamiento en Circuito Vs. Fisioterapia Tradicional (considerando la evidencia: terapia de restricción inducida, fortalecimiento de la extremidad inferior parética, ejercicios habituales de equilibrio y coordinación, ejercicios de simetría, cambios posturales)(5).

Outcome-Resultados:

El entrenamiento de circuito es una intervención segura y sin efectos adversos graves según se informó.No hubo diferencias significativas entre los grupos para el dominio de la movilidad en la escala de impacto de apoplejía  (β = 0,05 (SE 0,68), p = 0,943) a las 12 semanas. El entrenamiento de circuito se asoció con puntuaciones significativamente más altas en cuanto a la velocidad de la marcha (0,09 m / s (SE 0,02), P <0,001), a poca distancia (20,0 m (SE 7,4), p = 0,007), y la prueba modificada escaleras (-1,6 s (SE 0,7), p = 0,015). No hubo diferencias significativas entre los grupos para los resultados secundarios.

Conclusiones del estudio:

Tareas realizadas en circuito por los pacientes después del accidente cerebrovascular son seguras y tan eficaces como un tratamiento individualizado tradicional, en los primeros seis meses después del accidente cerebrovascular.

El entrenamiento en circuito con seguridad  puede apoyar la fisioterapia habitual en los pacientes con un evento cerebrovascular que están dados de alta hospitalaria y que tienen la necesidad de una mayor capacitación en las actividades relacionadas con la marcha. 

Sería importante mencionar que  los metanálisis y la experiencia adquirida en el ensayo FIT-Stroke, así como una revisión Cochrane reciente, indican que los grupos deben de ser distribuidos en una proporción de 1:3 (es decir, un miembro del personal para tres clientes).

 Ahora bien, es igual de importante mencionar en estos tiempos de crisis, donde aumentan la cantidad de ingresos de pacientes pero no de fisioterapeutas, la disminución de la relación personal con los pacientes sugiere que el entrenamiento de circuito puede ser más barato y un tratamiento valioso para intensificar la fisioterapia para los pacientes con enfermedad cerebrovascular. 

Finalizando entonces, todos los estudios revisados considerando sus resultados sugieren ensayos adicionales en entornos diferentes (sub) agudo y crónico  para identificar qué pacientes podrían hacerlo mejor con cada enfoque, tomando en cuenta los efectos del entrenamiento en circuito como alternativa a la fisioterapia habitual después del evento cerebrovascular (válido aclarar por si no quedó claro: este tipo de entrenamiento estaría inmerso en la fase intermedia como la conocemos usualmente en la Fisioterapia Neurológica, o la fase también llamada de Refuerzo Funcional.

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Culminada la información con respecto a los estudios y considerando que hay estudiantes por aquí, quiero hacer algunos señalamientos sobre el entrenamiento en circuito en personas que han sufrido un evento cerebrovascular:

.- En el entrenamiento en circuito de estas personas es relevante considerar que los factores neurales desempeñan un papel fundamental en la ganancia de FM (por lo que la prescripción inicial del ejercicio debe ser con objetivo neural, más que estructural y/o metabólico)

.- El objetivo en parte de este entrenamiento no es sólo mejorar la capacidad funcional sino lograr extender en el tiempo la terapia, sin producir fatiga.

.- Se consideran en el circuito tareas aeróbicas y de fuerza, coordinación, equilibrio, cambios posturales y traslados.

.- De tal manera que el entrenamiento en circuito o tareas, se plantea como parte del tratamiento considerando 3 perspectivas diferentes y complementarias:

   a) Mejora de la funcionalidad en el control sensitivo-motor.

   b) Mejora en la adquisición de FM.

   c) Mejora de la funcionalidad con respecto al acondicionamiento físico (por ello insisto en la importancia de saber prescribir/dosificar el ejercicio físico aeróbico y neuromuscular).

Fuentes:

1.- Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, de Simone G, et al. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation2010;121:948-54.

2.- Wevers L, Van de Port, I, Vermue M, Mead G, Kwakkel G. Effects of task-oriented circuit class training on walking competency after stroke: a systematic review. Stroke2009;40:2450-9.

3.- English C, Hillier SL. Circuit class therapy for improving mobility after stroke.Cochrane Database Syst Rev2010;7:CD007513.

4.- Ingrid G L van de Port, Lotte E G Wevers, Eline Lindeman, and Gert Kwakkel, Effects of circuit training as alternative to usual physiotherapy after stroke: randomised controlled trial. BMJ. 2012; 344: e2672

5.- Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what’s the evidence? Clin Rehabil2004;18:833-62.