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sábado, 26 de abril de 2014

Esguince de tobillo y Ultrasonido: ¿Qué dice la Evidencia?


 ¿Son realmente efectivos los US en el tratamiento de esguinces de tobillo? ¿En qué medida lo son o no? 

La terapia de ultrasonido es un agente electrofísico ampliamente usado y se utilizan con frecuencia, ¿con evidencia (pruebas)?.
"Hay prácticamente más revisiones de artículos científicos que artículos científicos para su revisión, sin dejar de mencionar que cada artículo científico sobre ultrasonido comienza señalando que no hay suficiente investigación sobre este tema." PI.


De lo anterior, se debe destacar que eso no significa que el ultrasonido debe ser desechado como una modalidad terapéutica. Sin embargo, sí significa que es posible que tengamos que mirar en una nueva dirección para explorar los beneficios potenciales.Una nueva dirección para la terapia de ultrasonido (US) ha sido revelado por investigaciones recientes que demuestran un efecto beneficioso del US en el hueso lesionado. Durante la reparación de fractura reciente, ultrasonido redujo los tiempos de curación de entre el 30 y el 38%. Cuando se aplica a las fracturas no unidas, se estimula la unión en el 86% de los casos (Warden, SJ. 2003; Warden, SJ et al, 2002 ).

En esta entrada en particular se comentará sobre el US en Esguince de Tobillo, empezando por revisar que dice  una actualización de una revisión (MBE) (RS) Cochrane publicada por primera vez en 1999, y con anterioridad en 2004, siendo la última en el 2011 ( Van), donde se incluyeron los ensayos aleatorios o cuasialeatorios ( 6 ensayos, 606 participantes ) que cumplen las siguientes condiciones: al menos un grupo de estudio fue tratado con ultrasonido terapéutico; los participantes tenían esguinces laterales del tobillo agudos; y las medidas incluían mejoría general, dolor, tumefacción, discapacidad funcional o amplitud de movimiento. 

"Los posibles efectos del tratamiento de ultrasonidos parecen ser pequeños y  probablemente de importancia clínica limitada, sobre todo en el contexto del período de recuperación por lo general a corto plazo para este tipo de lesiones. Sin embargo, la evidencia disponible es insuficiente para descartar la posibilidad de que exista un esquema de dosificación óptimo para la terapia de ultrasonido que pueda ser de beneficio."  No hay acuerdo acerca de la dosificación adecuada para el tratamiento con ultrasonidos, ni del tiempo de seguimiento necesario para valorar la efectividad de éste .El grado y la calidad de las pruebas disponibles de los efectos del tratamiento con ultrasonido para el esguince agudo de tobillo son limitados. Los resultados de cuatro ensayos controlados con placebo no apoyan el uso de ultrasonido en el tratamiento del esguince de tobillo. La magnitud de la mayoría de los efectos de tratamiento obtenidos pareció ser pequeña, y puede ser de importancia clínica limitada. Hasta ahora, sólo hay unos pocos ensayos disponibles y no es posible establecer conclusiones con respecto a un esquema de dosificación óptimo y adecuado para el tratamiento con ultrasonido, ni sobre si tal esquema mejoraría la efectividad obtenida del ultrasonido para el esguince de tobillo.

En el 2012, hizo lo propio Swain M.


En el 2013 otra revisión considerando las anteriores (Verhagen):  
"La terapia de ultrasonido tuvo pocos efectos beneficiosos sobre la mejoría general, dolor, o la capacidad para soportar peso en el esguince agudo de tobillo (el esguince se curaría inclusive sin esta intervención)". Se necesita más investigación.


Y no está demás ojear la publicación de Zoch, CH (2003) sobre la rehabilitación en esguinces de tobillo donde además de concluir lo mismo con relación al US, revisa otras intervenciones, siendo El ejercicio quien puede reducir la ocurrencia de recurrentes esguinces y puede ser eficaz en la gestión crónica de tobillo e inestabilidad.

Y otra lectura recomendada: 



Por el momento se siguen haciendo más investigaciones sobre el uso del US en muchas condiciones de salud, algunas de las cuestiones científicas básicas del US en las cuales aún hay dudas y los retos futuros en el desarrollo de  métodos y tecnologías para el uso general en nuestra sociedad. La Investigación, principalmente pre-clínica (ratas, conejos), hasta el momento ha demostrado fomentar resultados con bajas intensidades, siendo capaz de promover la curación de distintos tejidos blandos, como cartílagos, discos intervertebrales, etc. 



                                                          Tomado de Khanna et al. 2009

De lo anterior, Si bien varios estudios en "modelos animales" concluyen con relación al ligamento: la mejora Sutil con el tratamiento de ultrasonido puede ser evidente a las 3 semanas después de la lesión, sugeridos por la mayor proporción de colágeno tipo I. Ultrasonido parece mejorar algunas propiedades estructurales y aumentar modestamente cicatriz área de sección transversal y colágeno de tipo I presente a las 6 semanas después de la lesión en este modelo. Por otro lado, otros estudios también en modelos animales concluyen que: La baja intensidad de ultrasonido pulsado aceleró, pero no mejoró la cicatrización del ligamento. En los humanos aún falta por homogeneizar la dosificación del US y más investigaciones al respecto, por lo que aún faltan pruebas (evidencias) para sustentar este conocimiento en la práctica clínica.

Como dicen por ahí: El US no es una terapia difícil de probar,  y si funciona razonablemente bien, entonces los resultados deben ser bastantes claros: basta comparar los resultados en los pacientes que recibieron ultrasonido real para los pacientes que reciben uno falso. Hasta cierto punto y de manera sorprendente, estas pruebas sencillas simplemente no han sido realizados de forma adecuada y así lo hacen saber los mismos investigadores y justifican la realización de más investigaciones, proporcionando "expectativas" en algunos casos.

Ya para terminar, es un tratamiento popular y aunque no es necesariamente inservible en todos los casos, se usa con un exceso de confianza y poco razonamiento.

(PD. Esto es solo una pequeña revisión de la información más resaltante con los estudios metodológicamente más aceptados considerando la jerarquía de la PBE )






Fuentes:

Warden, SJ. A New Direction for Ultrasound Therapy in Sports Medicine. Sports Med, 2003, Volume 33(2), pp 95-107.
Warden SJ, McMeeken JM. Ultrasound usage and dosage in sports physiotherapy. Ultrasound Med Biol 2002; 28: 1075–80.
Van Den Bekerom MP et al. Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD001250.
Verhagen, EA. What does therapeutic ultrasound add to recovery from acute ankle sprain? A review. Clin J Sport Med. 2013 Jan;23(1):84-5
Khanna et al. The effects of LIPUS on soft-tissue healing: a review of literature. Br Med Bull (2009) 89 (1): 169-182.



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