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sábado, 2 de agosto de 2014

¿Menos Imágenes, Menos AINES y Más Fisioterapia en el manejo del dolor de espalda?

Desde hace tiempo se ha venido mencionando la importancia de acatar las nuevas directrices para el uso de exámenes de imagen en lumbalgia, donde ya se decía que la obtención de imágenes como rutina no se asocia con unos mejores beneficios clínicos, es más, puede conducir a otros daños en el paciente...recordar por ejemplo, la neuromatriz y sus componentes cognitivos, así como creencias, expectativas...

Siguiendo la línea anterior, una iniciativa de la American Board of Internal Medicine (ABIM) de EEUU, sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas, destacando en primer lugar las pruebas de imagen:

1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral, osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN).

Y para hacer un poco de reflexión: El resultado de hacer Resonancias Magnéticas a personas ASINTOMÁTICAS...


Y así la cosa va avanzando en traumatología:

Así que hay que ser más crítico y diferenciar...


Lo anterior va en concordancia con un estudio publicado en la revista JAMA y que nuevamente sirve para confirmar lo que ya se venía manejando en otros estudios publicados:

"los médicos dependen cada vez más de los narcóticos, CT (tomografía computarizada) y RM (resonancia magnética), los análisis y las referencias a otros médicos (presumiblemente de consulta para las inyecciones o la cirugía). Esta tendencia creciente repercute negativamente tanto en la calidad de la atención del paciente, y el gasto sanitario total.
Los autores de este estudio han examinado cerca de 24.000 consultas médicas para los problemas relacionados con la columna vertebral desde 1999 hasta 2010 en los Estados Unidos. Deprimente, los autores concluyen que en esta década no sólo aumentó el consumo de drogas del 19,3% al 29,1%, a pesar de las directrices que desaconsejen su uso para el tratamiento de dolor de espalda, sino que el uso de los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE recomendados) o acetaminofeno disminuyó de 36,9% a 24,5%. Del mismo modo, las referencias médicas a otros médicos aumentó de 6,8% a 14% (una práctica no compatible con las directrices actuales), mientras que las referencias a la fisioterapia para el tratamiento del dolor de espalda (que es apoyada por las directrices) se mantuvo sin cambios. Por último, la TC y la RM aumentaron del 7,2% al 11,3%, en contradicción con las directrices de mejores prácticas."
 

El estudio publicado en JAMA (2013) sobre la  gestión del dolor de espalda deja claro que a pesar de las nuevas directrices en las cuales de enfoca el manejo del dolor de espalda de manera menos invasiva, los médicos aún siguen sobrevalorando el uso de las RMN, analgésicos y referencias a otros especialistas, dejando por fuera las verdaderas recomendaciones: FISIOTERAPIA

"Somos una sociedad que exige soluciones inmediatas, pero el dolor de espalda no juega con estas reglas" Dr. Mafi


El autor principal del estudio John N. Mafi, MD - de la División de Medicina General y Atención Primaria en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston - manifestó, "el tratamiento del dolor de espalda es costoso y con frecuencia incluye el uso excesivo de tratamientos que no son compatibles con las directrices clínicas, y que no afectan los resultados(...) "

Vale mencionar que los investigadores observaron que las directrices publicadas actuales para el dolor de espalda, recomiendan medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o el acetaminofeno, además de la terapia física. Investigaciones anteriores muestran que dentro de los 3 meses de estos tratamientos de primera línea el dolor de espalda por lo general se resuelve.

Ahora bien, muestro la otra cara de la moneda con un artículo comentario publicado en respuesta a la investigación de Mafi, que habla sobre el por qué los médicos (y pacientes) no siguen las actuales directrices y que hay que considerar, pues es la realidad:

Casey sugiere al menos 8 posibles explicaciones para las discordancias señaladas entre la actuación del deber ser y lo que realmente es:

1.- una mayor disponibilidad de centros de diagnóstico por imagen facilita un cómodo acceso a dichas pruebas; 


2.-Los médicos de atención primaria tienen menos tiempo en estos días para los enfoques más conservadores para el dolor de espalda apoyándose en el seguimiento frecuente, las evaluaciones en curso, las terapias multimodales, y orientación de los pacientes; 


3.- hay una falta de herramientas eficaces para la toma de decisiones compartida y ayudando a facilitar la comprensión de los pacientes de las recomendaciones clave de las directrices; 


4.- la mayoría de los pacientes suelen demandar acciones que proporcionen respuestas y resolución de los síntomas más inmediatos; 


5.- existe la percepción de que los especialistas son expertos y, por lo tanto, más capacitados para tratar a pacientes con aguantar el dolor de espalda y para proporcionar la mejor atención; 


6.- hay un miedo generalizado y creciente por muchos médicos de la responsabilidad por negligencia de "falta algo" al no considerar adecuadamente todas las posibilidades y / u ordenar estudios de diagnóstico pertinentes; 


7.- ni los médicos ni los pacientes están adecuadamente conscientes o sensibles a los factores e inquietudes de los precios o de costo-efectividad a la hora de acceder a los servicios sanitarios con prudencia, como la proyección de imagen avanzada.


Lo que hasta ahora está claro, es que los pacientes sin banderas rojas planteadas como fiebre, antecedentes de cáncer, los síntomas neurológicos o de la pérdida de peso pueden y deben ser tratados para el dolor de espalda baja sin analgésicos fuertes o estudios por imágenes...  lo que se le añade los resultados de los otros estudios: MENOS ANALGÉSICOS y MÁS FISIOTERAPIA.


Y un poco la intención de esta entrada, fue retomar la información ya que definitivamente hay quienes aún ni saben que existe, y pues ya que el tema del manejo del dolor de espalda está de nuevo en la palestra con un estudio publicado hace poco en The Lancet que acaba de mostrar que ante el dolor de espalda el paracetamol tiene la misma eficacia que un placebo:


"el paracetamol es eficaz para "otros estados de dolor" pero no en las molestias lumbares, la primera causa de invalidez en el mundo. Estos resultados sugieren que el paracetamol no influye para nada en el tiempo de restablecimiento de una lumbalgia común aguda" Dr C. Williams. (autor principal).

así que vale pensar:

¿menos exámenes de imágenes y más evaluación física?--> Dx


¿menos cirugías y más conservadores según sea el caso?


¿menos medicamentos y más pautas físicas?--> Tto


Manos a la obra...




Referencias.

1. Casey DE. Why Don’t Physicians (and Patients) Consistently Follow Clinical Practice Guidelines? JAMA Intern Med. 2013(July). 
2.  Mafi JN, McCarthy EP, Davis RB, Landon BE. Worsening Trends in the Management and Treatment of Back Pain. JAMA Intern Med. 2013(July).
3.  Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med. 2007;146(2):116-127.








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