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miércoles, 21 de noviembre de 2012

¿MITOS DEL DOLOR DE ESPALDA?

¿MITOS DEL DOLOR DE ESPALDA? ¿Qué dice la CIENCIA ACTUAL?....hay bastante que pensar.

El dolor de espalda es  comúnmente atribuido a las "hernias", alineación postural deficiente, la falta de fuerza del CORE, "tendones apretados" o acortamientos de los flexores de la cadera y el sobrepeso.

Estas "verdades" se mantienen como indiscutible para muchos  los profesionales. Mi intención es sólo presentar el panorama de la situación, pues si bien HOY EN DÍA  estas ideas tienen un atractivo sentido común, parece que hay evidencia significativa para cuestionar este enfoque debido a la evidencia contradictoria actual y pensar "que no siempre duele el cuerpo físico sino el virtual", que la neurobiología del dolor está tomando campo. Esto no será fácil de digerir, pero empecemos por mencionar la génesis de las controversias: LA CAÍDA DEL MODELO BIOMECÁNICO ESTRUCTURAL muy relacionado también con las bases de la terapia manual (artículos escritos por grandes personalidades de esa área), el primero es en inglés, el segundo es la traducción al español.


En Español:


Y como si fuera poco luego de eso, Leo Chaitow hizo lo propio y se creó un debate que ya publiqué en su momento y que puedes leer leer con un clic AQUI (los tres artículos)



Otros artículos considerados para lo que se va a mencionar en esta entrada, sobre si son mitos o no, un ensayo del mismo Lederman (lo siento, sólo en ingles):


y otro que no se queda atrás, también en inglés:


Si te has tomado el tiempo, los días o semanas para leer lo anterior, felicidades!!!, pues para poder tener fundamentos de cualquier de los dos bandos, lo que creen en esto o no, hay que LEER MUCHO...

SI NO LLEGASTE a leértelos todos, pues resumiré que la idea principal es que el dolor es una salida desde el cerebro, no una entrada desde el cuerpo al cerebro. Como dice Hargrove: "El cerebro tiene un poco de discreción para decidir cuándo va a sentir dolor, y sus resultados en este sentido son muy individuales e idiosincrásicos y dependen de muchos factores aparte de la condición del cuerpo, como las emociones, experiencias pasadas, las necesidades futuras, etc, ", por lo tanto no se puede ser extremista o fundamentarse en un sólo modelo; Creo que la evidencia muestra claramente que la mayoría de los problemas "mecánicos"  son mucho menos importantes de lo que se sigue habitualmente imaginando.

De todo lo anterior se deduce que para entender las lesiones y problemas del dolor y así como para recuperarse de manera más eficaz, los pacientes y los profesionales debemos de dejar de entender el cuerpo como una máquina que se rompe, y empezar a pensar otros  términos  especialmente neurología y bioquímica y no solamente en el "Estructuralismo" (el excesivo énfasis en las terapias físicas sobre los factores posturales y biomecánicos en problemas de dolor )...y ojo que no sólo somos nosotros,  cirujanos ortopédicos y especialistas en medicina deportiva también son fieles estructuralistas.

Bien veamos que se dice hasta el momento.

.- Degeneración del Disco, "hernias", estenosis, fracturas vertebrales y otras anomalías reflejadas en resonancias magnéticas: numerosos estudios muestran que muchos tipos de anormalidades estructurales son pobres predictores de dolor. Ya esto inclusive lo había comentado en otra entrada donde inclusive se mencionan las nuevas directrices para solicitar examenes paraclínicos en un dolor lumbar, lo puedes leer con un clic AQUI.

En otras palabras: las hernias de disco u otros cambios degenerativos revelados por una resonancia magnética no siempre son las principales causas de dolor de espalda.

Realidad #1:  Si alguien tiene dolor de espalda y en una resonancia magnética o una radiografía  muestra los cambios degenerativos cerca de la zona de dolor, como una hernia de disco, el médico probablemente concluirá que el dolor se debe a lo que se ve en la resonancia magnética, e incluso puede recomendar cirugía para corregir los defectos estructurales. Pero ya mencioné arriba que estos resultados según la evidencia son pobres predictores de dolor.

Realidad #2: se han hecho estudios donde se realizaron resonancias magnéticas a los sujetos que no tenían dolor de espalda. Se encontró que 52% de los sujetos tenían al menos una hernia de disco u otra anomalía magnética para lo cual  la cirugía se recomienda a menudo.

¿Y entonces? Simple....alguien puede tener anormalidades de disco y no tener ningún dolor. Y alguien puede tener uns hernia de disco y dolor de espalda, pero  El disco no siempre es la causa.

La cosa se pone mejor, en fracturas de vertebras, según dos estudios publicados en el 2009 en el New England Journal of Medicine encontró que la vertebroplastia, un procedimiento arriesgado que inyecta un cemento acrílico en los huesos de la columna vertebral para estabilizar las fracturas causadas por la osteoporosis,  no es mejor que el alivio del dolor por  placebo.

Y finalmente, los tiros vienen por ahí también con relación a la estenosis espinal. "La impresión obtenida de una resonancia magnética no determina si la estenosis lumbar es una causa de dolor".

Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KS, Quint DJ, Hoff JT, Chiodo A, Miner JA, Choksi VR, Geisser ME, Parres CM. Spinal stenosis, back pain, or no symptoms at all? A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic diagnoses to the clinical impression.Phys Med Rehabil. 2006 Jul;87(7):897-903.


Así que de lo anterior, sugiero leer una entrada anterior sobre las Red and Yellow Flags del dolor lumbar AQUÍ.

.- Falta de Estabilidad del CORE: otro dolor de cabeza tomando en cuenta las nuevas tendencias. Veamos que dicen los expertos: 

"El archiconocido" Comerford, destaca que en los estudios "el transverso abdominal (TVA), nunca ha demostrado estar débil, incluso en pacientes con dolor lumbar, lo que si se Ha demostrado es que se activa 50-90 milisegundos más tarde sólo en personas con dolor lumbar. Así mismo se sabe que a través de la investigación que el retardo de tiempo TVA no es la causa del dolor, sino un síntoma de ello.

"Si todo  dolor de espalda se debe a la debilidad, en los atletas más fuertes en el mundo nunca habría dolor, pero lo tienen." Comerford.

Ahora Vamos con el otro "archiconocido McGill: La estabilidad de la columna se consigue con un refuerzo equilibrado (co-contracción) de la musculatura del tronco entero, incluyendo los abdominales, el dorsal ancho y los extensores de la espalda. . Centrarse en un solo músculo generalmente resulta en una menor estabilidad " y fuerza de la base central.

¿ Y entonces? Sencillo...Nunca está de más para fortalecer los músculos de la base junto con el resto de sus músculos simplemente para una mejor salud y el rendimiento de las actividades diarias.

Y si tiene dolor lumbar, la eliminación de ciertos vicios en la manera de hacer los movimientos puede acelerar la recuperación. Por ejemplo: evitar los ejercicios de flexión de la columna (sentadillas, abdominales) especialmente en la mañana cuando los discos están "hinchados" después del reposo en cama, ha demostrado ser muy eficaz en este tipo de problemas, lo que implica por supuesto enseñar a moverse de la manera correcta, como dice McGill " ejercer la técnica del movimiento de forma correcta , especialmente si tienes dolor lumbar"

Al respecto un buena lectura: 

Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JHMotor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25.

"Ejercicio de control  motor es superior a la mínima intervención y confiere un beneficio cuando se añade a otra terapia para el dolor en todos los puntos de tiempo. Ejercicio de control  motor no es más eficaz que la terapia manual u otras formas de ejercicio"

Unsgaard-Tøndel M, Fladmark AM, Salvesen Ø, Vasseljen O. Motor control exercises, sling exercises, and general exercises for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Phys Ther. 2010 Oct;90(10):1426-40. 
"Este estudio no dio evidencia de que los tratamientos con 8 ejercicios individualmente instruidos  de control  motor  fueran superiores a los ejercicios generales para el dolor lumbar crónico"

Childs JD, Teyhen DS, Casey PR, McCoy-Singh KA, Feldtmann AW, Wright AC, Dugan JL, Wu SS, George SZ.  Effects of traditional sit-up training versus core stabilization exercises on short-term musculoskeletal injuries in US Army soldiers: a cluster randomized trial. Ther. 2010 Oct;90(10):1404-12. 

"La incidencia de lesiones músculo-esqueléticas fue similar entre los grupos."

Y podría seguir colocando estudios, pero creo que la idea ya debe de estar un poco clara. EL uso correcto en el momento correcto darán los frutos necesarios.

Pero por no dejar, una entrevista a McGill sobre el Core y algunos mitos, leer AQUI

.- Postura: curvaturas espinales, inclinaciones pélvicas, o longitud de las piernas asimetría causan dolor lumbar.

Según Eyal Lederman,  "No existe una correlación entre la oblicuidad pélvica / asimetría y el ángulo lateral de la base del sacro y lumbar. Pero puede haber una relación entre la escoliosis severa y dolor de espalda "

Y se pone mejor o peor, no sé: en cuanto a la Inclinación de la pelvis siempre se ha creido que la inclinación anterior de la pelvis y el aumento de la lordosis lumbar indican debilidad abdominal y demasiado fuerte los flexores de la cadera. Pero, según un estudio de 2004, no existe una relación entre la lordosis lumbar y la fuerza isométrica de los flexores del tronco,  extensores y flexores de la cadera y extensores.Ya para el 2008 aparece una revisión que igualmente no encontró ninguna asociación entre las mediciones de las curvas de la columna y el dolor, y de haber alguna conexión, eran débiles..así que aquí puede que en algún momento haya un revés en los resultados.

Christensen ST, Hartvigsen J.Spinal curves and health: a systematic critical review of the epidemiological literature dealing with associations between sagittal spinal curves and health.
Manipulative Physiol Ther. 2008 Nov-Dec;31(9):690-714.

Con respecto a la asimetría de miembros inferiores: 

Lederman, "Aunque algunos estudios previos sugieren una correlación, más relevante son los estudios prospectivos en los que no se encontró correlación entre la desigualdad de longitud de las piernas y dolor lumbar. Incluso los pacientes que han adquirido sus diferencias de longitud de las piernas más tarde en la vida como consecuencia de una enfermedad o cirugía tuvieron una pobre correlación entre la desigualdad de longitud de las piernas, escoliosis lumbar y los trastornos lumbares durante varios años después de la aparición de la enfermedad "

El postre: Muchas personas con una mala alineación postural o asimetría tiene cero dolor mientras que otros con una mejor alineación sufren de dolor crónico.


La Guinda: ya esto se venía diciendo desde el año 1984: las diferencias de longitud de las piernas no estaban relacionados con el dolor de espalda - no hay correlación aún, ni mucho menos una relación causal.
Grundy PF, Roberts CJ. unequal leg length cause back pain? A case-control study.Lancet. 1984 Aug 4;2(8397):256-8

¿Y entonces? Sencillo.... muchos estudios han encontrado con bastante facilidad otros factores que se correlacionan bien con el dolor de espalda baja, como el ejercicio mal hecho, la satisfacción laboral, el nivel educativo, el estrés y el tabaquismo. 

La contraparte: Puede ser que el dolor está causando la mala postura y no al revés. Esta es una posibilidad muy probable.

.- Flexores de Cadera Acortados:  

Comerford, " Psoas  tiene un papel importante para la estabilidad de la columna lumbar, la articulación sacroilíaca, y la cadera;. y, como la TVA, el psoas se ha demostrado que tienen retraso en la activación en presencia de dolor lumbar "Así que de nuevo, el retraso en activación del psoas es un síntoma de dolor de espalda, no una causa. 




Podría seguir hablando de otras "supuestas causas" pero lo dejo hasta la próxima para no saturar y digerir, ordenar ideas y reformular bases.


Pero eso si, como digo siempre, no hay que ser extremistas, Por supuesto, los factores biomecánicos son relevantes para algunas lesiones y problemas de dolor. Pregúntele a cualquier persona que haya tenido un tendón roto....hay momentos para un diagnóstico estructural y una solución estructural. 


Del resto, empezar a pensar en otros factores que pueden ser la causa del dolor lumbar desde el modelo bio-psico-social, un ejemplo de ello, está en una sóla imagen en esta entrada: clia Aqui


Hay que Adentrarse más en la neurobiología del dolor y entender más a nuestro cerebro... al parecer, tenemos mucho camino por delante. Como lo dijo Leon Chaitow en un debate en un foro si no recuerdo mal hace un par de años cuando se estaba gestando todos estos cambios:  "No es de un practicante inteligente creer que el dolor y la disfunción es causada por las características estructurales por si solas".

‎" ¡ No siempre hay relación entre daño estructural y dolor! El fracaso del tratamiento del dolor es el desconocimiento de lo que es el dolor en si" Torres.

Bueno, esto dará mucho que decir...pero yo llegó por ahora hasta aquí.









1 comentario:

  1. Estoy leyendo este articulo 4 años despues de su publicacion! Está excelente, me encantó la redacción y por supuesto el contenido! (me sentía en el salón del CUR cuando lei "la guinda"... :-D)

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