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domingo, 7 de noviembre de 2010

¿La estimulación eléctrica puede prevenir o reducir la subluxación de hombro en las personas con hemiplejia tras un evento cerebrovascular, en comparación con la ausencia de estimulación eléctrica?

SI HACES SIEMPRE LO MISMO...NO ESPERES RESULTADOS DIFERENTES.





Hace pocos días tuve la oportunidad de compartir con un grupo de estudiantes, colegas y médicos físiatras, en un encuentro sobre la Electroestimulación neuromuscular, encuentro que nos acerca cada vez más a un mejor entendimiento entre Médicos y Fisioterapeutas, trabajando y aprendiendo con un fin mayor: Ofrecer lo mejor a cada Participante en sus respectivos tratamiento Fisioterapéuticos. De dicho encuentro, hubo un denominador común, una NECESIDAD de aclarar el uso de la EENM en condiciones de salud con alteraciones del Tono, específicamente en el Hombro Doloroso de una Persona con Hemiplejía. Dado que todos tenían la misma duda, redacto esta entrada, para extender la respuesta a todos aquellos que igualmente tienen esa incertidumbre; claramente esta respuesta fue dada en su momento, pero por este medio la extiendo un poco más y que quede en la bitácora de este blog para que se pueda revisar cada vez que así lo deseen.

Es sabido por todos que la subluxación de hombro, el dolor y la parálisis de los músculos puede tener un impacto negativo en la función y el desempeño diario y/u ocupacional de la persona con esta condición de salud ( enfermedad). La estimulación eléctrica neuromuscular  (EENM) o Eléctrica Funcional (FES) se aplica a menudo actualmente a los músculos del hombro para tratar la subluxación del mismo, luego de un evento cerebrovascular o ictus. Los músculos estimulados suelen ser el deltoides posterior y supraespinoso porque tienen incidencia sobre la cabeza del húmero en la articulación glenohumeral (GH) ;  la estimulación eléctrica hace que estos músculos se contraigan y se mantenga el trofismo, lo que contribuye a evitar que el húmero se separe de la GH. ¿Cuál es la efectividad de esta intervención en el tratamiento de la subluxación del hombro?

Para darle respuesta bajo la visión de la Medicina Basada en Evidencia, hay lo siguiente:

.- 18 artículos que cumplieran con los criterios de inclusión/exclusión dentro de la MBE pertinentes a la pregunta. De esos artículos se encontró dos importantes revisiones sistemáticas (2002)(2003) una de ellas, la mejor, que resumió 7 ECA y fue el que ofreció el más alto nivel metodológico, particularmente lo considero como el de mayor consistencia y el que ofrece un alto nivel de pruebas.(Foongchomcheay,2002)
 Esta revisión sistemática informó que la terapia convencional combinada con estimulación eléctrica, dentro de dos meses de evolución justo después del evento, impidió la subluxación de hombro en promedio por 6,5 mm (diferencia de medias, 95% ponderada CI 4.4 a 8,6). Concluyó que la Terapia convencional combinada con estimulación eléctrica por dos meses 
resultó ser eficaz en la prevención, pero no lo fue tanto, en la reducción de la subluxación después de que el problema se ha desarrollado. NIVEL DE EVIDENCIA 1A

Así mismo, encontré otra revisión sistemática, pero la misma, en otras búsquedas, fue considerada con algunos fallos metodológicos, sin embargo, su evidencia ante los expertos fue de 2B...considerando que eran ECAS con algunos fallos, pero su conclusión es igual a la mencionada en la revisión sistemática anterior.

Hay un ensayo controlado acerca del objeto estudio de esta nota, que da una evidencia de 1B.

Existen 7 estudios de cohorte, con una evidencia de 2B

Y hay 7 publicaciones con evidencia 5, que corresponden a la revisión de opinión de los expertos revisiones de la literatura/narrativa, consenso declaraciones, estudios descriptivos y estudios de casos individuales

Es importante mencionar que extendí un poco la búsqueda hacia otros recursos para prevenir y/o tratar la luxación, encontrando un artículo de gran consistencia metodológica, que señala que las contracciones inducidas eléctricamente pueden ayudar o asistir las posiciones articulares funcionando comouna ortesis. Se ha demostrado que un programa agresivo de 6 semanas a 8 ha sido más eficaz que la utilización de férulas ( Baker, 1986). Y acercándonos a la actualidad y realidad de los programas domiciliarios y su importancia, hay un estudio reciente y consistente, que ha demostrado que un programa de EE de nivel sensitivo, motor, considerando la programación pertinente, de acuerdo al tipo de fibra muscular, duración del impulso, ciclo de trabajo, rampa sw subida de la corriente e intensidad, permitió mejoras en la función del brazo, los movimientos voluntarios y el tono muscular después del Ictus (Sullivan, 2007) 

Conclusiones: 

Hay pruebas que apoyen el uso temprano de estimulación eléctrica combinada con terapia convencional  para evitar la subluxación. También hay pruebas de que el uso de la estimulación eléctrica final, combinado con terapia  convencionales, es eficaz para reducir el dolor del hombro hemipléjico.  NE: 1A ( Foongchomcheay, 2002).

Recomendaciones:
"La Estimulación eléctrica debe ser aplicada a los participantes cuyos músculos del hombro están inactivos
 resultando en una pérdida de la función en el paciente. Por lo tanto, se recomienda que para aquellos participantes, con esta condición,  se les combine la estimulación eléctrica diariamente, Después de un evento cerebrovascular, preferiblemente durante los 28 días después del evento,  a  deltoides posterior (cátodo) y músculo de supraespinoso (ánodo) con la terapia convencional.
La  Estimulación de estos músculos debe ser superior a 30 Hz máx 50 Hz,  empezando en 1 hora al día y avanzando a 6 horas al día, con un Nivel de estimulación de umbral sensitiva hasta llegar al motor. Esto debería continuar hasta que el participante alcanza 4 sobre e 6 en la escala de evaluación motora. 

Así mismo, cabe recordar que si se quiere trabajar directamente sobre el "tono muscular del brazo", se debe de trabajar con un nivel de estimulación sensitiva intermitente, para mejorar el control motor desde la fisiología de la inervación recíproca de los músculos antagonistas (Perez MA, 2003; Wu CW, 2006), aunque aún no se sabe muy bien el mecanismo de como se logra, se ha visto que la mayor disminución de la espasticidad es a través de la actuación de la inervación recíproca y otros se lo atañen a la estimulación de las fibras polisinápticas mediadas por las aferentes del reflejo de flexión. Actualmente se realizan estudios más amplios sobre la colocación en ambos grupos, agonista y antagonista del patrón espástico, y se ha visto que disminuye la espasticidad, sin embargo aún falta consolidar y precisar esos resultados un poco más controlados, y dichos resultados pueden ser conseguidos con el FES o la EENM.

En este mismo blog, se encuentra otra entrada, la cual es una Guía Clínica Basada en la Evidencia sobre el Manejo de la Rehabilitación del Hombro Doloroso Hemipléjico, el cual puede complementar lo aquí discutido. Y una entrada sobre la fisiopatología de la Espasticidad y tratamientos fisioterapéuticos actuales (clic aquí para ir).



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